一名患有血栓性血小板减少性紫癜的 COVID-19 孕妇：病例报告
抽象的
怀孕似乎会增加血栓性血小板减少性紫癜 (TTP) 复发的风险，并使 TTP 在怀孕的任何阶段，甚至在产后时期变得更加严重。
这项研究重点介绍了一位幸存的 COVID-19 孕妇的治疗细节。这位 21 岁的白人女性患有毒瘾，在怀孕 29 周时入院，并产下死胎。在出现由病毒感染引起的 TTP 症状后，她被转至另一家医院。
病毒感染导致发烧和呼吸困难，患者经检测确诊感染 COVID-19。胸部 CT 扫描显示双侧多发性弥漫性实变和叶间隔增厚。她在重症监护室住了 20 天，并接受了血浆置换治疗。据我们所知，这是首例 TTP 孕妇感染 COVID-19 的报告。
介绍
妊娠似乎会增加血栓性血小板减少性紫癜 (TTP) 复发的风险，并使 TTP 在妊娠的任何阶段甚至产后时期变得更加严重 [1]。当患者出现以下至少三种症状时，即可诊断为 TTP：血小板减少、微血管病性溶血性贫血 (MAHA)、终末器官损伤（主要是肾功能不全）、神经系统现象（如癫痫、中风）和发烧。很少在患者身上看到所有症状 [2,3]。TTP 通常由细菌或病毒感染、自身免疫性疾病（如狼疮）和恶性肿瘤引发 [4]。
获得性 TTP 在健康个体中表现为严重的 MAHA 和血小板减少症。患有 MAHA 且血红蛋白水平低于 10 且血小板水平低于 30,000 的患者将被诊断为 TTP 患者。乳酸脱氢酶 (LDH) 水平和 ADAMTS13 活性水平可达到相同结果 [5,6]。妊娠期的鉴别诊断涉及导致 MAHA 的其他疾病。这些疾病包括严重先兆子痫、HELLP 综合征和弥漫性血管内凝血 (DIC) [7]。
TTP 最重要的治疗方法是进行血浆置换以清除抗 ADAMTS13 自身抗体。血浆置换应连续 3 天达到血小板至少 150,000/mm3，LDH 水平最多 500 U/l [8]。引入这种治疗方法是一个巨大的飞跃，它将 TTP 的死亡率从之前报道的 90% 降低到 20% [9]。糖皮质激素治疗是 TTP 患者的第二种治疗方法，可以减少抗 ADAMTS13 自身抗体的产生 [10]。
本研究深入探讨了 COVID-19 在一种罕见情况下如何影响妊娠结果。研究重点是病毒感染是导致 TTP 的原因之一。我们报道了一位刚生完孩子的吸毒成瘾 TTP 患者，她感染了 COVID-19，并详细讨论了产后情况。我们将分享我们的案例，以增加对如何治疗患有这种复杂疾病的 TTP 患者的了解。
案例研究
2020 年 3 月 20 日，一名 21 岁白人女性，孕 1 次、产 1 次，发生宫内胎儿死亡，妊娠 29 周，被送往伊朗德黑兰的 RobatKarim 医院。该患者没有住院史，也没有报告家人有任何健康问题。她是一名来自中产阶级家庭的家庭主妇，与丈夫同住。此外，她并不是她丈夫的亲戚。她顺产产下一名重 1300 克的男婴。如她所述，怀孕是意外的，在怀孕期间也没有任何记录在案的治疗。TTP 患者分娩后感染了 COVID-19。如她所述，她没有任何严重的先兆子痫迹象，例如头痛和视力变化。她从预产期前一周开始发烧和偶尔干咳。她的 COVID 19 检测呈阳性。
她烟瘾很大（不喝酒）并且长期沉迷于甲基苯丙胺（例如冰毒），据她所述，她在分娩前最后一个月停止服用甲基苯丙胺。她接受了一次负荷剂量的硫酸镁（4 g/IV（静脉内）/stat）以及抗生素治疗，例如氨苄西林（2 g/IV/每 6 小时一次）、克林霉素（600 mg/IV/每 8 小时一次）和庆大霉素（80 mg/IV/每 12 小时一次）。实验室检查显示她的病情恶化；肌酐水平变为 5.6 mg/dl，血小板下降至 23,000/mm3，血红蛋白下降至 8.9 g/dl。
2020年3月21日，她被送往伊朗德黑兰菲鲁兹加尔教学医院，由伊朗医科大学管理。入院时，她清醒、神志清醒，精神状态正常。她的神经系统检查，包括脑神经、运动、感觉和小脑检查，均在正常范围内。她的血压和体温以及呼吸频率和脉率分别为125/80 mmHg、38.4 ℃（口腔）、26/min和110/min。双肺和心脏听诊可见细小的湿罗音和心动过速。子宫收缩，腹部检查肝脏触诊未见任何压痛，四肢检查显示她的手臂内侧有瘀点。
心电图正常，胸部X光检查显示双肺有弥漫性阴影。胸部CT显示肺毛玻璃影（图1a），双侧多发性实变（图1b），双侧弥漫性细小叶间隔增厚（图1c）。如文献所示，这些都是病毒性肺部感染和COVID-19阳性的证据[11,12]。
图 1.
患者胸部计算机断层扫描：a 肺部毛玻璃影，b 双侧多发性实变，c 双侧叶间隔弥漫增厚
图2显示外周血涂片异常，包括贫血，血小板减少，红细胞大小不均，异形红细胞症，大红细胞症和裂细胞。
图 2.
外周血涂片异常
鼻咽拭子样本的聚合酶链反应 (PCR) 检测证实她对 COVID-19 呈阳性。她没有进行 TTP 基因检测。病毒感染检测，包括人类免疫缺陷病毒 (HIV) 抗体、乙型肝炎表面 (HBS) 抗原、抗 HCV (丙型肝炎病毒) 抗体均为阴性。狼疮血液检测显示抗双链 DNA、抗凝剂和抗心磷脂抗体均为阴性。C3 和 C4 补体在正常范围内（C3 等于 101 mg/dl，C4 等于 19 mg/dl）。
表 1 提供了 5 天的实验室检查结果。第二天显示，她白细胞增多（白细胞等于 21,600 个/立方毫米）、血红蛋白水平低（4.9 g/dl）、血小板水平低（25,000/mm3）、血清肌酐水平高（4.7 mg/dl）和乳酸脱氢酶水平高（1050 U/l）。
她的血红蛋白水平降至 5.0 g/dl，我们输入了浓缩红细胞。血液科医生建议以 8 mg/天的速度服用地塞米松。她出现胎膜早破、恶臭阴道分泌物和子宫内膜炎，因此她服用抗生素，包括以 600 mg/IV/（每 8 小时）的速度服用克林霉素，以 500 mg/（每 12 小时）的速度服用美罗培南。值得一提的是，剂量是根据肌酐清除率调整的。由于血清肌酐水平升高，她还连续 2 天接受了透析治疗。
传染病专家开始使用 Kaletra（洛匹那韦 100 毫克和利托那韦 400 毫克的组合剂量）和羟氯喹 400 毫克/次治疗患者，随后以 200 毫克/次（每 12 小时一次）的速度连续服用 14 天。
由于出现血小板减少症，且 LDH 水平升至 1910 U/l，血液科医生对她进行了血浆置换治疗。血液科医生建议连续 5 天用 2 升新鲜冷冻血浆置换 2.5 升血浆，结果血小板达到每立方毫米 155,000 个，LDH 水平降至 450 U/l。
我们多学科医疗团队全力抢救患者，最终患者体温恢复正常（即退烧），感觉好些。患者在ICU住院第20天，没有出现呼吸困难症状，白细胞水平恢复正常，肾脏功能恢复正常。到2020年3月27日，她在ICU住了24天，随后被转入妇科病房，8天后患者终于出院。目前患者已痊愈，之后没有出现任何TTP症状。她的血红蛋白为11 g/dl，血小板为220,000/mm3，LDH为200 U/l，肌酐为0.9 mg/dl。
讨论
世界卫生组织于 2020 年 3 月 11 日宣布 COVID 19 为全球大流行 [13]。COVID 19 会使有基础疾病的患者的情况更加复杂。一名 21 岁的吸毒成瘾女性入院。入院时她的 COVID 19 检测呈阳性，并产下死胎。随后，她出现 TTP 的早期症状，包括血红蛋白水平为 5 g/dl、血小板为 23,000/mm3、肌酐水平为 5.6 mg/dl，外周血涂片发现裂细胞。住院前她没有任何 TTP 症状。她是在怀孕期间首次出现这些症状。此外，该患者的肝酶正常，没有任何严重的先兆子痫症状。她对血浆置换有反应并被治愈。此外，目前，也就是她产后 6 个月，她没有任何 TTP 症状。考虑到所有这些因素，我们认为她的 TTP 是后天获得的。
文献发现，孕妇正在经历一些影响其免疫系统的生理变化。这种影响可能使这些人容易感染病毒性呼吸道感染，例如 COVID-19，这是 TTP 的病因 [14,15,16]。本研究总结了医疗团队在此过程中面临的挑战，以发现 COVID-19 如何影响罕见情况下的妊娠结果。由于我们正在了解 COVID-19 如何干扰器官功能，我们分享了治愈 TTP 孕妇的诊断和治疗步骤，这是同类研究中的第一项。
Karami 等人于 2020 年 3 月报告了一名 27 岁的孕妇，出现发烧、肌痛和咳嗽等 COVID-19 症状，与我们的病例相似。[17] 我们的病例出现白细胞增多，这可能是她存活的积极信号；然而，这名 27 岁的病例则出现白细胞减少和淋巴细胞减少。这两例病例的逆转录聚合酶链反应均证实了存在 COVID-19 感染。然而，这两项研究的住院时胸部 CT 扫描结果不同，因为我们患者的 CT 与 COVID-19 患者的 CT 相似。这两例病例均已开始接受 COVID 19 治疗，并且均出现了死产。文献中列出了宫内胎儿死亡是感染冠状病毒家族簇的结果，例如 MERS（中东呼吸综合征冠状病毒）-COV 和 SARS（严重急性呼吸综合征）-COV [14,15,16,18]。由于我们较早将患者送入 ICU，她活了下来，而 27 岁的患者因多器官衰竭死亡。
另一项研究纳入了 9 名孕龄大于或等于 36 周且感染 COVID-19 的孕妇，她们每人都只有一种典型症状 [12]（即发烧、咳嗽、肌痛和呼吸困难）。我们的患者怀孕 29 周，出现了所有常见症状，她幸存下来，而本研究中的患者死亡。每例患者都有死产，这可以用感染来解释。在更严重的 COVID-19 感染病例中，病毒可能导致肺炎，从而降低肺活量。肺活量的下降会导致孕妇缺氧，从而阻止氧气输送到胎儿 [15]。这会导致宫内胎儿死亡 (IUFD)，这在我们的病例中就发生了。我们有大量文献讨论流感和其他已知呼吸道感染对妊娠的影响 [14]，这恰好在我们感染 COVID-19 的患者身上也有类似的情况。
另一项研究考虑了 13 名患有 COVID-19 的孕妇；其中 10 例因胎儿窘迫和胎膜早破 (PROM) 等复杂情况而接受剖宫产 [15,19]。我们的病例通过阴道分娩死产，母亲幸存下来，而这项研究报告了其中一名死产患者死亡。该患者经历了多器官损伤，包括急性肾损伤、急性肝功能衰竭和感染性休克。此外，她被送入 ICU，并因发生急性呼吸窘迫综合征而插管 [19]。
其他研究使用血浆置换和糖皮质激素有效治疗了一名妊娠期 TTP 患者 [20]。这项研究与我们的主要区别在于，这项研究知道患者患有 TTP，最终复发，而我们的患者之前未接受过 TTP 治疗。在我们的案例中，我们认为 COVID-19 作为一种病毒感染，刺激了抗 ADAMT

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