甲状腺病变患者发现子宫癌纵隔转移瘤致声带麻痹：病例报告及文献综述
抽象的
声带麻痹 (VCP) 的主要原因是喉返神经 (RLN) 的特发性损伤。然而，喉返神经路径上的实体肿瘤也会影响神经的功能。我们介绍了一名患有甲状腺病变和 VCP 的患者，原因是纵隔主动脉弓区域有一个大的转移性肿块（子宫癌）。该报告旨在展示合并肿瘤在甲状腺病理学中的重要性以及其他诊断方法在避免不必要手术方面的重要性。我们还介绍了患者的一生和疾病的结果。
一名 58 岁的乌克兰女性因声音嘶哑、间歇性干咳和虚弱而去内分泌外科医生处就诊。甲状腺病理包括甲状腺功能减退的征象，以 112.5 µg 甲状腺素治疗，左叶有结节。病变位于叶后部，可能是喉返神经受累的原因。进行了两次细针抽吸活检 (FNAB)，结果均为 Bethesda 2 类。纤维喉镜检查 (FLS) 显示左声带位于中间位置。排除了特发性、喉部和甲状腺导致的 VCP。此外，患者在子宫切除术、外照射放射治疗和化疗后，显示出子宫内膜透明细胞癌的病史。十六年后发现纵隔转移。进行了胸部静脉造影计算机断层扫描 (CT)。主动脉弓正下方发现巨大肿瘤，随后经过4个疗程化疗，嗓音不适明显减轻，癌症进展至锁骨上淋巴结转移，6个月后，这位60岁的患者去世。
在评估患者的主诉时，应始终牢记病史。在甲状腺病变和先前的继发性恶性肿瘤的情况下，VCP 可能是由喉返神经通路上任何位置的转移性肿瘤引起的。这种罕见病例表明，额外的检查方法很重要，可以避免不必要的甲状腺手术。
介绍
声带麻痹 (VCP) 是一种声带韧带活动障碍 [1]。外科手术是导致 VCP 的第二大原因 (37%)，其次是继发性肿瘤和病变 (63%)，这些肿瘤和病变并非源自喉返神经 [2]。在寻找轻瘫原因时，应注意两侧喉返神经均有较长的走行。左喉返神经在主动脉弓后方的中纵隔处分叉，在此绕行，并通过颈部向头侧进入声带 [3]。
在没有颈部手术的情况下，应该考虑对喉返神经通路的确认。
子宫内膜透明细胞癌 (ECCC) 是一种罕见的子宫癌病理，发病率约为 9% [4]。高达 39% 的 ECCC 转移灶位于肺部，但没有提及与子宫癌相关的 VCP [5]。Myssiorek 在他的文章中注意到，非喉肿瘤包含 17-32% 的 RLN 功能障碍 [6]。0.1% 的气管插管会导致声带麻痹，这是非常罕见的 [7]。在相对常见的病例中，高达 62% 的 VCP 可解释为特发性 [8]。Songet al. 注意到只有 2.6% 的声带不动性病变被确诊为纵隔肿块。它们都不是源自妇科病理 [9]。此外，绝大多数病例均存在左侧 RLN 受损，发生率为 63%。
额外的成像方法可能会显著改善鉴别诊断。例如，胸部X光检查无法检测到小的纵隔病变。因此，CT扫描被认为是评估纵隔结构和肿块的最重要方法[10]。纤维喉镜检查（FLS）是检测VCP的金标准[11]。
我们彻底评估了患者的病史，以显示关键目标（图 1）。本病例报告中介绍了 VCP 的诊断方法、病史的重要性和鉴别诊断。
图 1
患者一生的详细情况
病例介绍
一名 58 岁的乌克兰女性出现声音嘶哑和咳嗽症状。在过去的 10 个月中，她一直患有呼吸问题。她患有左叶结节的自身免疫性甲状腺炎，自 2019 年以来一直使用 112.5 µg 甲状腺素治疗。胸部 X 光检查未发现其他肿块。患者提到有子宫内膜透明细胞癌 (ECCC) 病史，16 年前曾接受过治疗。她接受了全子宫切除术和淋巴结清扫术。随后，进行了几个疗程的化疗和外照射放射治疗。患者在手术后五年内推迟了观察程序。在接下来的六年里，她也没有预约肿瘤科医生。子宫切除术后 16 年仍出现声音嘶哑，迫使外科医生对这名妇女进行观察。
临床表现
患者主要症状是声音嘶哑、持续干咳和严重疲劳，这些症状出现于 10 个月前。根据甲状腺炎病史，进行了颈部超声检查（图 2）。发现低回声、异质性实质，具有低回声、轮廓规则、中央血管少、左叶 32 × 14  毫米椭圆形结节。病变有微钙化，位于叶后部靠近气管和喉返神经通过。患者接受细针抽吸活检 (FNAB)，结果为 Bethesda 2 类。完成了 FLS，左声带弯曲并固定在中间位置。此外，未检测到喉部其他肿块。VCP 被认为是特发性的；然而，子宫癌病史迫使患者建议进行胸部 CT 扫描。图像上可见中纵隔巨大肿块，边界不规则，直径77 × 65 mm，低回声，单源性结构，无钙化。该病变紧邻主动脉弓后壁，明显压迫血管腔（图3）。患者转诊至三级医院，诊断为异时性乙状结肠癌。最初，因子宫癌转移至左肺及纵隔，行6个疗程化疗（紫杉醇、卡铂）。治疗期间肿瘤缩小后，声音嘶哑明显缓解。化疗后，在医院行乙状结肠切除术、淋巴结清扫术及原发性结直肠吻合术。随后，行7个疗程结肠癌化疗（紫杉醇、卡铂、阿瓦斯丁）。
图 2
结节患者的甲状腺超声图像。左叶严重低回声的甲状腺实质内有一个结节。病变呈低回声，边缘规则，内含高回声内含物。结节的内侧边界靠近气管和左侧喉返神经的虚拟走行
图 3
胸部 CT 扫描显示纵隔肿瘤（1），无病理（2）。转移性肿块呈圆形，77*43*65 mm，异回声。肿瘤紧靠主动脉弓，右侧为左喉返神经走行处。另一名无纵隔病理的患者的 CT 扫描。图像被一条宽红线分成两部分。所有重要结构均用黄色、白色和黑色标记
在过去几年中，TSH 水平在 2.5–3.9 mU/L 范围内（参考值 0.45–4.0），甲状腺素补充剂量为 112.5 µg。
在最后一次结肠手术后的一年半内，患者一直在接受姑息治疗。在首次出现转移性肿块至纵隔的迹象两年后，该女性因癌症进展和多器官功能不全去世，享年 60 岁。
在撰写本报告时采用了 CARE 指南。
讨论
Abeleret 等人描述了 ECCC 的转移模式。在 50 名出现远处转移的患者中，约 39% 的患者在肺部发现了子宫癌肿块 [5]。人们认为，导致 VCP 的 ECCC 肺和纵隔转移至今尚未发表。我们的病例详细描述了这种罕见病理的所有症状、病史和后果。
Ortner 综合征——是与心血管疾病相关的患者中 VCP 的一种状态。它包括左心房扩大、肺动脉高压、主动脉异常、右锁骨下动脉瘤和动脉导管 [12]。Alexandra Mesquita (2022) 介绍了一例 60 岁女性因主动脉弓动脉瘤导致左侧 VCP 的病例 [13]。这种状态的一个症状是声音嘶哑。患者接受了主动脉弓置换术，随后动脉瘤体积显著缩小。然而，由于喉返神经长期拉伸和压缩，VCP 并未消失。在第四个疗程的化疗后，我们患者的声音略有改善。据推测，这可能是因为压迫时间相对较短，并且没有侵入喉返神经。
例如，静脉造影剂计算机断层扫描可以识别喉返神经通路内的任何病变或肿瘤。这种特殊方法对于区分纵隔内的巨大转移性肿块非常有帮助 [14]。颈部和声带的 CT 扫描还可以揭示喉部和声门上腔重要结构的位置。Si Wei Kheok (2021) 注意到 VCP 的特征如下：同侧梨状窦扩张、杓会厌皱襞内侧化和同侧喉室扩大、杓状软骨前内侧偏移 [15]。
超声检查是非侵入性甲状腺病变检查的金标准 [16]。我们的患者有甲状腺实质炎症的迹象，左叶病变。该结节呈异回声，有微钙化和大钙化，应该是可疑的。此外，病变最重要的内侧靠近左喉返神经通路和气管的危险区。因此，患者必须进行胸部和颈部 CT 扫描，以分别识别喉部和中纵隔的 VCP 体征和来源。在困难病例中，应使用放射学方法来了解病理原因。
RLN 麻痹的另一个原因是主动脉弓发育不全的血管内治疗。将复合支架植入动脉腔内会导致血管体积显著扩大。RLN 直接穿过主动脉弓下方。随后的神经拉伸导致左侧 RLN 麻痹，但已提前恢复 [17]。此外，另一项植入主动脉支架移植物血管内手术可能导致左侧 VCP。血管的额外扩张被认为是 RLN 麻痹的预测因素 [18]。这些报告代表了 RLN 的医源性损伤，这与我们的病例不同。然而，它导致了类似的并发症，应该加以识别和治疗。在上述病例中，由于额外的血管扩张，神经被显著拉伸。与此相反，患有纵隔肿瘤的患者由于转移瘤的永久性生长而出现神经压迫。这些病例的治疗方法不同。
在已发表的文献中似乎没有找到关于 EC

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