腹主动脉瘤与急性阑尾炎：病例报告及文献综述
抽象的
腹主动脉瘤与急性阑尾炎在老年患者中发病率较高，但两种疾病同时发生的情况非常少见，且病情严重。
我们介绍的是一名老年白人患者的病例，该患者知道自己患有腹主动脉瘤但拒绝治疗，随后因急性腹部症状被送入医院急诊室。由于动脉瘤的特点，计算机断层扫描显示并发症的可能性。患者随后同意紧急手术。剖腹手术发现存在急性穿孔性阑尾炎，右髂窝有明显脓肿，动脉瘤未并发。进行了阑尾切除术并引流脓肿。术后没有出现并发症，患者再次拒绝手术治疗动脉瘤，因为动脉瘤的解剖特点不适合进行标准的血管内治疗。
根据这一经验，我们回顾了有关腹主动脉瘤与急性阑尾炎之间关系的文献。
背景
腹主动脉瘤和急性阑尾炎是老年患者中比较常见的病症[1,2]。然而，两种疾病同时发生的情况非常罕见且严重[3]。
在对患有这种疾病的患者进行治疗后，除了介绍和讨论临床病例外，我们还回顾了有关腹主动脉瘤和急性阑尾炎之间这种不寻常且复杂的关系的文献。
病例介绍
本病例报告涉及一名 85 岁的白人患者，有动脉高血压病史，但没有其他值得关注的病史。2015 年，当地医院的内科服务要求对胸腹盆进行计算机断层扫描 (CT) 扫描，使用和不使用静脉造影剂（1 月 26 日）。这次检查最重要的发现是：(1) 肺肉芽肿性凝固，(2) 无并发症的胆结石，以及 (3) 腹主动脉瘤 (AAA)，始于肾动脉下方 3 厘米，大小为 6.2 厘米（前后）× 6.3 厘米（横向）× 10.0 厘米（头尾），以及 2.4 厘米厚的壁内血栓。患者拒绝对上述动脉瘤进行手术治疗。
2018 年 12 月 18 日，患者因腹痛从其所在地区医院转诊至我院急诊科，诊断为复杂性 AAA。到达时（凌晨 3 点），患者意识清醒，部分生命体征（血压、心率、呼吸频率和体温）在正常范围内。当时，患者报告称，几小时前突然出现腹痛，位于上腹部，并放射至双侧髂窝和左髂窝。最相关的分析结果包括离散白细胞增多（11.03 × 10/uL）和中性粒细胞增多（88.1%）、C 反应蛋白升高（6.45 mg/dL）和降钙素原水平正常（0.17 ng/mL）。此外，患者血细胞计数、凝血、生物化学（包括肌钙蛋白）和血气正常。
血管造影 CT 显示，已知 AAA 的尺寸为 8 cm（前后）× 8.5 cm（横向）× 10 cm（头尾），无破裂迹象（未观察到游离液体或腹膜后血肿迹象），但有腔内血栓出血的放射学迹象（图 1a）。自 3 年前（诊断时）进行的 CT 检查以来，还观察到动脉瘤横向生长 2.2 cm。在骨盆内，联合检查发现 5 cm 的乙状结肠段壁增厚。邻近脂肪回声略有增加，提示有炎症过程（憩室炎或非特异性结肠炎）。
图 1
术前计算机断层扫描（横切面）：a主动脉腹主动脉瘤 8 cm（前后）× 8.5 cm（横切面），无破裂征象（未见游离液体或腹膜后血肿征象），放射学征象显示血栓内出血（箭头）。b乙状结肠壁增厚，邻近脂肪回声略有增强（长度 5 cm）。阑尾发炎，邻近脂肪回声增强（箭头）
发现无并发症的胆结石（之前的 CT 检查已发现）。最后，我们中心的放射科医生发现阑尾发炎，邻近脂肪回声增强（图 1b 和 2a、b）。
图 2
术前计算机断层扫描（冠状面和矢状面）：a阑尾发炎，邻近脂肪回声增强（箭头）。b乙状结肠壁增厚，邻近脂肪回声略有增强（箭头）
观察期间，患者病情稳定，但有发热，最高体温为 38°C。第二次分析显示白细胞增多（13.23 × 10/uL），中性粒细胞增多（87.2%）几乎相同，高血糖（179 mg/dL），电离图改变（低钠血症 134 mmol/L，低钾血症 2.9 mmol/L，低氯血症 95 mmol/L），反应性 C 蛋白升高（17.55 mg/dL），降钙素原高于参考值（0.53 ng/mL）。所有其他分析结果均无变化。
此时，普通外科和胃肠科对患者进行了评估，结论是临床结果和检查非常不具特异性。因此，现有数据最有力地表明患者患有有症状且不稳定的 AAA，且即将破裂的风险很高。因此，我们建议进行紧急手术来治疗她的 AAA，患者对此表示同意。动脉瘤颈部的解剖特征（短且角度严重）迫使我们排除标准的血管内手术。
入院14小时后，血管外科团队实施了耻骨上切口开腹手术。阑尾坏疽（有微穿孔）和右髂窝脓性游离液体。值班普通外科团队接到通知，实施阑尾切除术，冲洗脓性液体并取样培养。考虑到假体（用于治疗AAA）感染的可能性很高，且没有提示并发症的腹膜后血肿，因此决定在本次手术中不治疗AAA。
医生开出了广谱抗生素疗法，直到收到培养结果。培养结果显示，存在一种对阿莫西林-克拉维酸、庆大霉素和头孢曲松敏感的奇异变形杆菌菌株。
患者病情进展顺利，一周后出院。出院后 1 个月和 4 个月（2019 年 1 月 24 日和 4 月 12 日）她在血管外科门诊接受了重新评估。在详细告知主动脉瘤破裂和死亡风险后，患者再次拒绝了主动脉瘤的预定手术治疗（图 3）。目前（2020 年 8 月 31 日），患者现年 87 岁，从诊断出动脉瘤到现在仍活着 56 个月，在接受阑尾切除术后已活了 20 个月。
图 3
患者及其问题的图表
讨论
腹主动脉瘤和阑尾炎是可能影响老年人的众多腹部疾病中的两种。这些疾病通常单独发生，但在极少数情况下，它们可能会同时发生，并且严重程度会加剧。
AAA 是一种几乎只发生在老年人群体中的病理，男性患者更易患病。患者最初没有症状，当出现症状时，通常没有特异性（腹痛或背痛）。如果不进行治疗，其自然病程会导致动脉瘤生长和破裂，死亡率很高。在破裂的情况下，腹部、背部或侧腹的疼痛更为剧烈；经典三联征（低血压、背痛和可触及的肿块）仅出现在 25-50% 的病例中 [1]，症状通常更倾向于胆囊炎、腰痛或肾绞痛。出于这些原因，在非典型病例中，AAA 破裂/渗漏的诊断有时会不正确或延迟 [2]。显然，超声或 CT 可以澄清这些疑问。
关于 AAA 的择期治疗（开放手术或血管内手术）指征，目前已达成广泛共识。该指征基于以下三项标准：(1) AAA 的最大横径（男性 ≥ 5.5 cm，女性 ≥ 5.0 cm）；(2) 存在症状；(3) AAA 生长（> 1 cm/年）[4]。
在我们的患者中，有明确的手术指征（AAA 的初始横向直径 = 6.3 厘米，阑尾切除术时为 8.5 厘米），但患者拒绝治疗，因为她不接受开放手术的风险，而开放手术是必要的，因为 AAA 的解剖条件不允许进行标准的血管内治疗。
一篇综述总结了与 AAA 破裂相关的众多生物学（动脉瘤直径大且每年增长）、临床（女性、高血压、慢性阻塞性肺病、吸烟习惯）以及生物力学和酶学（基质金属蛋白酶，MMP）因素 [5]。最近的一篇系统综述确定了与 AAA 生长和破裂相关的不同潜在因素（循环、生物力学和遗传）的相关性。根据这篇综述，已确定两个增加破裂风险的因素：壁上的应力和动脉瘤的直径 [6]。
九项研究表明，AAA 直径是破裂的重要标志 [6]。根据多项研究的数据，人们甚至一致认为 AAA 破裂的年风险与其直径有关：对于直径为 40-49 厘米的 AAA，年风险为 1%，而如果直径超过 7 厘米，则风险上升至 30-33% [4]。
主动脉壁含有某些结构蛋白（胶原蛋白和弹性蛋白）及其激活剂和抑制剂（胶原酶和弹性蛋白酶）。因此，就主动脉壁上的应力而言，已证明某些基质金属蛋白酶 (MMP) 或其抑制剂水平的增加会增加动脉瘤破裂的风险。具体而言，MMP-9 和 MMP-1 抑制剂是破裂的标志 [7,8]。
在此背景下，1980 年，Swanson 等人 [9] 率先指出开腹手术是腹部动脉瘤破裂的诱发因素。作者将此解释为动脉瘤壁胶原含量减少，导致其变弱。胶原合成和溶解之间通常保持平衡，但开腹手术会促进后者。显然，溶解集中在病变邻近区域，但也可能发生在远处。它尤其发生在术后第一周，此后，在没有脓毒症或饥饿的情况下，合成会克服溶解，恢复平衡。因此，在此期间动脉瘤有破裂的风险。后来，其他作者认为这是推测或值得怀疑的。对于某些人来说，其影响微乎其微，因为在很多情况下，动脉瘤区域没有直接创伤 [10]。然而，其他人不能排除存在风险因素的可能性，尽管它对所有动脉瘤的影响并不相同，因为它取决于开腹手术的侵袭程度和动脉瘤的大小 [11]。
我们的病人表现出上述两种破裂风险因素：（1）大直径动脉瘤和（2）壁上的压力（由于开腹手术和败血症）。幸运的是，术后压力不足以引发 AAA 破裂。
Patterson 等人 [12] 进行了一项系统评价，以检查和比较现有的选择性 AAA 修复术前风险预测方法。他们回顾了 28 篇文章，涵盖 10 种风险模型。最常见的风险预测模型是格拉斯哥动脉瘤评分 (GAS)、死亡率统计的生理和手术严重程度评分 (POSSUM) 预测方程以及血管生物化学和血液学结果模型 (VBHOM)。所有模型都有优点和缺点。根据这项系统评价，GAS 似乎是目前开放修复最有用且最一致验证的评分。最近的研究表明，没有任何评分可以一致地预测与血管内动脉瘤修复 (EVAR) 相关的风险。自 2015 年以来，我们部门一直在使用 AAA 评分工具 [13]。该应用程序由 Graeme Ambler 代表英国血管内治疗协会开发，可实施术前风险预测模型，包括血管内手术。
阑尾炎是普通人群中接受急性腹部手术的最常见原因。年轻人的发病率远高于老年人，尽管由于老年人的预期寿命增加，阑尾炎在老年人中也变得越来越常见。阑尾炎的表现（发烧、右髂窝疼痛等）在老年人中并不常见，因此只有一半的病例的初步诊断是正确的 [14]。虽然计算机断层扫描可能是一种有用的诊断工具，腹腔镜阑尾切除术可能适合某些患者，但从发病率和死亡率来看，这两者都没有影响结果 [15]。非典型病例的存在以及诊断和手术的延迟导致阑尾炎穿孔的发病率增加和死亡率更高 [16]。最近对 112 例老年患者进行阑尾切除术的系列研究显示，穿孔和发病率分别为 40% 和 28%。没有死亡病例 [17]。尽管如此，大约一半的阑尾炎死亡发生在老年人中[1,2]。
在我们的患者中，阑尾炎的临床表现明显不典型，考虑到腹主动脉瘤的大小和形态，CT扫描让我们得出结论，有症状的腹主动脉瘤存在渗漏或破裂的风险，因此我们建议手术。术前没有明确怀疑存在第二种病理的可能性。出于所有这些原因，我们的病例是老年阑尾炎的典型：临床表现不典型、CT扫描价值不大、阑尾炎穿孔。
AAA 和各种腹部病变（胆结石、结肠癌、阑尾炎等）在老年人中很常见，在极少数情况下，它们会共存。尽管没有这方面的数字，但在同一患者中发现与另一种非血管性腹腔内病变区域相关的 AAA 的情况越来越常见。在这种情况下，一些外科医生会在同一次手术中结合两次手术。其他外科医生则仅限于治疗最严重的病变（通常是 AAA，但并非总是如此），而将其他问题留到以后处理。后一种选择可以被认为是更为谨慎的，因为它不太复杂而且更快，但手术侵略性也会加剧未治疗的病变。无论如何，最佳决策必须寻求将以下方面降至最低：(1) 第一次手术后 AAA 破裂的风险；(2) 治疗动脉瘤时插入的假体感染的风险； (3) 术后并发症和死亡率是两种疾病共同导致的 [18]。正如我们后面将解释的那样，血管内手术的引入肯定会改变这些假设。
尽管如此，对于实现最小化风险这一既定目标的最佳选择，人们并没有达成共识：所有手术是否应以相同的手术方式进行，还是以连续的手术方式进行；如果是后者，应先治疗哪种病症？
尽管治疗困境尚未解决，但如果选择合适的同时手术病例，并确定分期手术，选择合适的治疗病理类型以及第一阶段和第二阶段之间的时间，则可以将风险降至最低[19,20,21,22]。有时，第一次手术的侵略性使得必须大大推迟第二次手术，甚至促使患者拒绝手术[20,21]。
一般情况下，应首先治疗有症状的病变。如果两种情况均无症状，则应权衡治疗的相对风险和益处与一种或两种情况出现症状的可能性 [23]。然而，可能存在两种有症状的病变，甚至两者都需要紧急治疗（例如，复杂的 AAA 加穿孔的结肠憩室）。这样的组合特别致命，可能需要非常积极的同步行动。
最后，我们考虑在这些复杂情况下进行血管内动脉瘤修复 (EVAR)。这一宝贵工具可以通过简化同时治疗或以较短的延迟时间分期进行手术来改变策略 [20]。
出于上述所有原因，我们认为最重要的措施可能是根据每个病例进行个性化治疗，就像我们对待我们的患者一样。我们最初打算治疗她的 AAA，但当我们发现穿孔性阑尾炎与局限性腹膜炎相关时，我们改变了决定。不幸的是，我们的患者不适合接受 EVAR。
1960 年，Ochsner、Cooley 和 DeBakey [24] 发表了一项研究结果，研究对象为 931 名动脉瘤患者，其中 480 名患者接受了“意外”阑尾切除术，但未出现严重发病率或死亡率。我们现在知道，“预防性”阑尾切除术几乎没有任何益处，因此，对接受 AAA 开放手术的患者实施这种手术并不明智。
2000 年，Oshodiet 等人[21] 在其 55 例 AAA 合并其他非血管性腹部病变患者的系列研究

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