肺癌袖状全肺切除术联合正中胸骨切开术后发生主动脉栓塞性卒中：一例病例报告
抽象的
袖状全肺切除术中采用正中胸骨切开入路可使部分病例的患肺通气，从而减少在左主支气管插管下进行吻合的难度。然而，采用正中胸骨切开入路时，需要反复松动升主动脉以暴露术野进行吻合，这可能导致主动脉源性栓塞性卒中。
一名 70 岁亚裔男性，咯血 6 个月后就诊，被诊断为右上叶肺癌（T4N0M0 期），侵犯下气管和基底支气管。术前计算机断层扫描显示升主动脉钙化。采用正中胸骨切开术在患病肺通气的情况下进行右袖状全肺切除术。反复游离升主动脉以充分暴露气管支气管分叉。手术顺利，但即使在麻醉结束后，患者也未完全恢复意识。双上肢轻度瘫痪。术后第 1 天头部磁共振成像显示脑内多发性小急性梗塞，可能是由主动脉游离引起。患者接受抗凝治疗和康复治疗，并于术后第 30 日出院。
袖状全肺切除术中采用正中胸骨切开入路可使患侧肺通气，但术前CT检查发现升主动脉钙化时，应考虑主动脉源性栓塞性卒中的可能。
背景
袖状全肺切除术是一种手术方法，用于切除涉及气管支气管角、隆突或下气管的大面积肿瘤 [1,2,3,4]。右袖状全肺切除术通常通过第五肋间隙的右后外侧开胸术进行。正中胸骨切开术具有多种优势，包括切口疼痛较少，从而减少术后通气限制。
脑梗塞尚未见于隆突切除术和正中胸骨切开术后并发症的报道[2]。然而，本报道中的患者在手术后立即发生脑梗塞，这被认为是由于反复松动升主动脉以暴露术野进行气管支气管吻合术所致。我们在此报告了患者的手术过程和术后发现。
病例介绍
一名 70 岁亚裔男性因咯血 6 个月来就诊。他吸烟 50 年，每天一包，并有高血压。他未服用任何抗血小板或抗凝药物。胸部 X 光检查显示右肺门肿块，胸部计算机断层扫描 (CT) 显示肺门肿瘤，右上叶支气管狭窄（图 1a）。正电子发射断层扫描-CT 显示肺门肿瘤，标准摄取值为 8.5（图 1b）。还观察到升主动脉半圆形钙化（图 1c）。支气管镜检查显示气管和下叶支气管之间大面积支气管上皮发红和不规则，右上叶支气管狭窄。病变经支气管活检病理诊断为鳞状细胞癌。下气管、气管支气管角上一环及B6/B7-10骨刺活检结果均为鳞状细胞癌。支气管内超声引导下经支气管针吸活检未发现隆突下淋巴结恶性细胞。肺功能检查结果显示患者能够耐受右全肺切除术；患者的1秒用力呼气量（FEV1）为2850 ml（为预测值的116.1%），肺一氧化碳弥散量（DLCO）为15.80 ml/min/mmHg（为预测值的90.1%）。脑磁共振成像未显示转移或梗死。疾病临床分期为T4N0M0，计划进行右袖状全肺切除术。
图 1
a增强计算机断层扫描显示右肺门肿瘤的造影效果和右主支气管狭窄（箭头）。b正电子发射断层扫描-计算机断层扫描显示肺门肿瘤的标准摄取值为 8.5。c术前计算机断层扫描显示升主动脉半圆形钙化
采用正中胸骨切开术行右袖状全肺切除术。术中反复游离升主动脉，充分暴露气管支气管分叉处（图2a、b）。清扫纵隔淋巴结，在术野通气下用4-0聚对二氧环己酮（PDS）横断、吻合左主支气管及气管。在患肺通气下对膜部进行连续缝合，以更好地暴露术野。将气管双腔管推进至左主支气管后，间断缝合软骨部。吻合后，缝合右主肺动脉及右上下静脉，摘除右肺，行右袖状全肺切除术。手术后，患者拔除气管插管并进入重症监护室；但患者并未完全清醒，双上肢轻度瘫痪。
图 2
a 之前的照片显示了通过移动升主动脉暴露的手术区域。b 之前的照片显示了通过移动升主动脉暴露的手术区域。R 右主支气管，L 左主支气管，PA 肺动脉
术后第1天行头部磁共振成像检查，显示脑部多发高强度区域，主要位于小脑（图3）。头部磁共振血管造影（MRA）显示脑动脉和椎基底动脉无明显改变。超声心动图和增强CT检查未发现心脏血栓、畸形或瓣膜疾病，多发栓塞性卒中被认为是由于反复游离升主动脉以暴露术野进行气管支气管吻合术所致。
图 3
磁共振成像显示大脑中有多个高强度区域，主要是小脑
开始肝素化治疗和神经保护剂依达拉奉治疗。从手术后第 14 天开始使用华法林，并将华法林剂量调整为凝血酶原时间-国际标准化比率 (PT-INR) 1.5–2.5。患者接受持续抗凝治疗和康复治疗，并最终于手术后第 30 天出院，没有任何后遗症。患者目前状况良好，术后 5 年未复发。
讨论
我们报道了一例肺癌患者在接受右袖状肺切除术联合正中胸骨切开术治疗后发生多发性栓塞性中风的病例，该病例与术中反复游离升主动脉以暴露术野有关。袖状肺切除术可采用后外侧开胸术或正中胸骨切开术入路，应在仔细评估每种入路的优缺点后进行选择。虽然大多数外科医生更喜欢后外侧开胸术，但我们认为正中胸骨切开术有几个优点（例如切口疼痛较少）。这种方法还可以使某些病例的患病肺通气，这可能会降低在左主支气管插管下实现吻合的难度。然而，在进行正中胸骨切开术时，必须反复游离升主动脉以暴露术野以进行吻合。由于主动

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