极度气道狭窄的麻醉操作：病例报告
抽象的
气道狭窄的麻醉管理具有挑战性。需要在镇静和镇痛条件下维持自主呼吸的技术。
一名 35 岁的中国女性因呼吸困难来我院就诊。计算机断层扫描显示其颈部前部有一个肿瘤，导致气管极度狭窄。她立即安排紧急手术切除肿瘤。在右美托咪啶镇静和瑞芬太尼镇痛下，小心地进行了纤维镜插管。成功维持了自主呼吸。
在气道极度狭窄的情况下，可以使用右美托咪啶镇静和瑞芬太尼镇痛安全地进行插管。
介绍
气道狭窄的麻醉管理具有挑战性，术前全面评估气道至关重要。通常采用普通计算机断层扫描 (CT)、胸部 X 光、喉镜检查和进一步的肺功能测试来评估气道状况。需要在镇静和镇痛条件下维持自主呼吸的技术。大多数镇静剂和镇痛剂会抑制呼吸，使此类患者处于危险之中。
我们治疗了一名因甲状腺肿瘤转移导致气道严重狭窄的患者。我们尝试使用纤维镜进行镇静插管，并成功完成。
病例介绍
一名35岁的中国女性（体重56公斤，身高158厘米）在就诊前一个月发现颈部前表面有一个肿块。此后，她逐渐出现吞咽和呼吸困难。CT扫描和X光检查显示甲状腺癌转移至气管内及周围，覆盖了大部分前颈部区域，并向左侧挤压气管和食管，只剩下非常狭窄的气道（图1和2）。
图 1
计算机断层扫描显示气道严重狭窄。黄色边界内的区域表示肿瘤的分布。剩余的气道用黑色箭头表示。
图 2
X光显示食管受到压迫。白色箭头表示食管受压迫的部分。
需要立即进行手术切除肿瘤并重建气道。然而，我们外科团队面临的主要困难是在麻醉前安全地建立气道的方法。由于肿瘤主要位于 C7 至 T2 水平，所以无法进行气管切开术。我们的患者有 Mallampati 零级气道，甲颏距离为 5cm，开口宽度为 4cm。我们预计暴露她的声带不会有太大困难。根据气道开口最窄部分的 CT 测量结果，选择内径为 5.0mm 的气管插管确保导管通过。右美托咪啶和靶控输注 (TCI) 瑞芬太尼分别以 0.5μg/kg/h 和 3ng/ml 的速率输注。用 2% 利多卡因在她的鼻咽、口咽和喉咽部进行表面麻醉。 25分钟后，患者给予适当镇静，以耐受气道刺激。尽管气道扭曲困难，仍尝试进行经鼻纤维镜气管插管。声带下肿瘤呈橡胶状，具有移动性。患者成功维持自主呼吸。术中未见缺氧或不良气道反射。生命体征稳定（图3）。确认气道建立成功后，迅速给予七氟醚吸入和丙泊酚静脉注射以加深镇静水平。给予肌肉松弛剂以促进机械通气。随后进行肿瘤切除手术，患者苏醒时呼吸顺畅。
图 3
使用 Narcotrend® 脑电图分析患者的生命体征和镇静水平。Narcotrend 指数是一种脑电图 (EEG) 衍生指数，范围从 1 到 100，表示从无脑电图活动到主动清醒的镇静水平，如下所示：70 至 90，睡眠或轻度镇静；40 至 70，麻醉。DBP，舒张压；HR，心率；NIBP，无创血压；Prop，丙泊酚；Remif，瑞芬太尼；SBP，收缩压；Sevo，七氟醚；TCI，靶控输注。
讨论
对于气道异常的患者，术前气道评估至关重要。多层 CT 可重建三维 (3D) 图像，提供虚拟支气管镜视图 [1]。但是，由于我们的患者是急诊病例，因此未进行 3D 图像重建。我们尽一切努力尽快释放气道阻塞。
当全身麻醉前遇到困难气道时，最常规的操作是清醒插管。在清醒插管中，不使用神经肌肉阻滞剂，以尽量减少气道失败的风险。然而，整个过程过于痛苦，因为只应用了鼻腔和喉部局部麻醉。如果镇静得当，该过程更容易忍受。常用的镇静剂包括丙泊酚、七氟醚和右美托咪啶。在自主呼吸下进行纤维支气管插管时，七氟醚在成功率、患者回忆和满意度方面与丙泊酚相当[2]。然而，七氟醚和丙泊酚在一定程度上抑制呼吸；如果不熟练地单独滴定，患者要么会躁动，要么气道容易受损[3]。一项研究比较了丙泊酚与右美托咪啶在纤维支气管镜鼻插管过程中的镇静效果，结果表明右美托咪啶组患者插管时心率反应较低、耐受性更好、血流动力学状态更稳定[4]。
除了镇静作用外，瑞芬太尼还可用于缓解插管期间的疼痛和钝化神经反射。由于其作用时间短，呼吸抑制的风险被降至最低。在我们之前的研究中 [5]，TCI 瑞芬太尼和 TCI 丙泊酚在清醒光纤插管中进行了比较。4ng/mL 的 TCI 瑞芬太尼为开放声带提供了更好的条件，并缩短了插管过程的时间。因此，在本例中，我们同时使用了右美托咪啶和瑞芬太尼，以提供更好的气道暴露并提高患者的血流动力学安全性和舒适度。
预计困难气道中使用的仪器包括纤维镜、视频喉镜和光棒。在我们的案例中，虽然 Macintosh 喉镜很容易暴露她的声带，但我们预计很难进入她的气管。因此，只有纤维镜才可行，才能看到她气管内的气道。
另一种治疗困难气道的方法是进行侵入性通气，以便在麻醉前进行通气。美国麻醉师协会的困难气道算法将侵入性通气定义为手术或经皮气道、喷射通气和逆行插管 [6]。然而，对于我们的患者，由于肿瘤位于声带下方并覆盖了颈前区，因此无法进行环甲膜切开术或气管切开术。
作为最后的手段，体外膜氧合 (ECMO) 也用于无法进行通气的情况。ECMO 可以为严重呼吸衰竭提供支持 [7,8]。ECMO 的优势在于，在气道手术过程中可以完

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