动静脉瘘是经桡动脉冠状动脉造影的并发症：一例病例报告
抽象的
医源性动静脉瘘是一种可能由冠状动脉造影术引起的血管疾病。许多病例报告描述了使用经股动脉入路进行冠状动脉造影后发生动静脉瘘，但很少将其作为使用经桡动脉入路的并发症。我们报告了一例罕见病例，患者在经桡动脉冠状动脉造影后发生动静脉瘘。
一名62岁的白人男性患者，采用右桡动脉入路接受急诊冠状动脉造影。造影后一个月，患者发现穿刺点附近有湍流音。经双功能超声检查发现右桡动脉动静脉瘘。患者予以保守治疗。1年随访时，动静脉瘘无变化，患者血流动力学稳定，无症状。
医源性动静脉瘘是经桡动脉冠状动脉造影术的一种罕见血管并发症。动静脉瘘的自然病程是良性的，被认为可以自行消退；因此，建议采用保守方法（而不是手术结扎）作为一线治疗方法。
介绍
2% 至 5% 的急性冠状动脉综合征 (ACS) 患者会出现大出血 [1,2]，这一临床因素已被证实是死亡率的独立预测因素 [3,4]。由于在经股动脉冠状动脉造影和/或血管成形术中，大部分出血发生在股动脉部位，因此介入心脏病学领域已将注意力转向从桡动脉进入心脏。桡动脉部位较浅且易于压迫，与经股动脉入路相比，已证明可减少大出血，并可降低死亡率 [5]。此外，经桡动脉 (TRA) 入路可提高舒适度并缩短下床活动时间。
血管并发症，如穿刺部位血肿、腹膜后血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘 (AVF) 和动脉夹层，与股动脉穿刺部位的关系比与桡动脉穿刺部位的关系更大。尽管医学文献中报道的发生率非常低 [6]，但尚无出版物描述 TRA 方法的非手术保守治疗 AVF。我们报告了第一例使用该技术保守治疗的 AVF 病例，并回顾了有关桡动脉 AVF 的病理生理学、风险因素、自然病史和潜在治疗策略的文献。
病例介绍
一名 62 岁的白人男性，体重指数 (BMI) 为 26kg/m2，没有冠状动脉疾病的典型风险因素，因 ACS 而需要紧急进行冠状动脉造影。在通过正常的 Allen 试验确认掌侧弓有双动脉供血后，使用 6 French、23 厘米桡动脉鞘（Cordis Corporation，美国佛罗里达州迈阿密）在右桡动脉中对近端和中部左前降支进行血管成形术。比伐芦定用于抗凝，初始剂量为 0.75mg/kg，随后在手术期间以 1.75mg/kg/小时的剂量给药。经皮冠状动脉介入治疗 (PCI) 完成后立即移除桡动脉鞘，并通过在桡动脉上使用可调节塑料钳进行止血。在 2 小时内逐渐松开夹钳，同时监测穿刺点是否出血或血肿，然后在穿刺点止血满意后移除夹钳。住院期间没有出现任何意外，患者出院后接受了适当的药物治疗。一个月后，他抱怨右前臂有“嗖嗖”的感觉。他没有抱怨手指跛行或麻木。他的体格检查证实右桡穿刺点有明显的震颤。彩色多普勒超声检查（图 1）显示 AVF 在交通点有湍流、高速流动。手部没有循环障碍，艾伦测试保持正常。
图 1
右桡动脉的超声扫描显示动静脉瘘，表现为静脉和桡动脉（ART）之间的湍流高速流（橙色箭头）。
患者被送往血管外科医生处，该外科医生选择保守地跟踪患者。一年后再次进行的超声检查显示，解剖结构完全相同，瘘管连接没有任何增加。此时，患者在穿刺部位仍没有感到不适。
讨论
与经股动脉入路相比，TRA 冠状动脉造影已被反复证明可以提高患者满意度 [7,8]、减少资源使用 [8–10] 并降低血管并发症风险 [5,7]。在最近的一项前瞻性登记研究中，455 名接受 TRA 冠状动脉造影的患者中，只有 15% 接受了介入治疗，最常见的入路部位并发症是桡动脉闭塞（25%）、假性动脉瘤（0.6%）和 AVF（0.9%），没有报告大出血 [11]。尽管大多数医学界人士都开始谨慎解读该登记研究中不可接受的高桡动脉闭塞率 [12]，但其余研究结果与其他已发表的低血管损伤率研究结果一致 [5,7]。登记队列中没有特别提及 AVF 患者的治疗策略。与我们的病例更相关的是 RIVAL 研究 [7]，这是一项规模最大的比较桡动脉和股动脉入路的随机试验，该研究纳入了 7021 名接受干预的 ACS 患者。尽管主要结局（30 天时死亡、心肌梗死、中风或非冠状动脉旁路移植相关出血的综合结果）在桡动脉入路和股动脉入路之间无统计学差异，但主要血管并发症（定义为大血肿、假性动脉瘤、AVF 和需要手术的缺血肢体）在桡动脉入路中发生率为 1.4%，而在股动脉入路中发生率为 3.8%（P<0.001）。
经股动脉冠状动脉造影术引起的获得性 AVF 并不罕见，因为腹股沟是经皮动脉和静脉通路的常见部位。然而，手臂中的 AVF 非常罕见，报告很少 [13–15]。在 RIVAL 研究中，接受经股动脉 PCI 的 3514 名患者中有 5 名 (0.14%) 患有 AVF，而 TRA 组的 3507 名患者中无一人报告患有 AVF。无论涉及上肢还是下肢，医源性 AVF 的病理生理学都是相同的。在通路过程中，针头通过静脉支流偏移可能导致未被注意到的动脉和静脉穿刺。大多数情况下，动脉和静脉之间的沟通会自发闭合。但是，当沟通不闭合时，可能会形成 AVF。
在评估患者血管造影后发生血管并发症的风险时，必须考虑操作者的技术和经验、穿刺部位的压迫、导管插入后的止血管理、使用的封堵装置和护理。降低 AVF 发病率的潜在方法包括 (1) 操作者经验、(2) 限制进入同一动脉的次数、(3) 使用小于动脉直径的鞘管尺寸和 (4) 使用超声引导针放置以提供解剖信息，例如直径、曲折度和桡动脉与静脉的接近程度。回顾有关股动脉造影引起 AVF 的发病率和风险因素的文献也可能具有指导意义。在同类最大规模的系列研究中，Kelmet 等发现，该患者群体中 AVF 的显著预测因素是高肝素剂量、华法林治疗、左腹股沟穿刺、动脉高血压和女性 [16]。有趣的是，除了使用比伐芦定抗凝治疗外，我们的患者没有任何这些风险因素，并且在第一次穿刺后就进入了他的动脉。
持续性 AVF 的自然病程是怎样的？如果 AVF 足够大，可能会出现两种潜在的血流动力学后果。首先，可能发生显著的血流动力学转变，从动脉中较高的全身血管阻力转变为静脉回路中较低的阻力。随后静脉回流增加导致的每搏输出量增加可能会导致高输出量衰竭。其次，在已有血管疾病的情况下，下肢 AVF 可能导致缺血症状的潜在恶化。通过股动脉导管治疗 AVF 的经验表明，大多数病例可以自发解决。在 Kelmet al. 对经股动脉 AVF 患者队列的描述中，三分之一的 AVF 在 1 年内自发关闭 [16]。在另一份报告中，81% 的患者 AVF 在股动脉造影后 200 天内自发解决 [17]。观察高危血液透析患者医源性 AVF 的自然病史也有启发意义。考虑到患者群体不同以及肱动脉直径较大，最新报告描述了一组 628 名因手术而导致 AVF 的血液透析患者，并进行了 8 年的随访，其中 16% 的患者出现了一种或多种并发症 [18]。出血、未成熟和动脉瘤分别是早期、即时和晚期组中最常见的并发症 [18]。肢体缺血和心功能不全是两种最可怕的血流动力学后遗症并发症，在整个队列中仅占 3.6%。
对于持续性医源性 AVF 患者，有四种潜在的治疗方法。首先，手术修复，这是所有接受冠状动脉造影术的桡动脉 AVF 病例所采用的方法 [13–15]，已被提倡作为首选干预措施。这是一种侵入性选择，其本身的围手术期发病率和死亡率都有报道 [17]。手术选择取决于 AVF 的大小和位置，包括部分切除、结扎、切除和修复。其次，之前在股动脉中植入覆膜支架 [19–21]，由于该动脉较小、潜在的再狭窄可能性以及未知的自然病程，在桡动脉中存在固有的局限性。第三，超声引导下压迫可能是一种选择，在使用经股动脉入路后，这种压迫在 AVF 人群中已有详细描述。然而，目前还没有超声引导下桡动脉压迫的报道，股动脉并发症的经验表明成功率很低[22,23]。第四，考虑到 AVF 的良性自然病史和大多数 AVF 会自发闭合的事实，保守治疗（我们患者采用的方法）是一种可行的选择。该病例挑战了使用 TRA 方法引起的 AVF 需要手术治疗的教条，就像之前所有描述这种并发症的出版物一样[13–15]。我们认为，只要桡动脉 AVF 不会给患者带来不便、没有扩大并且不会导致神经血管损害和/或心脏功能不全，就应该保守治疗，无需任何干预。
尽管医源性 AVF 可能会引发许多并发症，但文献中有足够的证据表明其自然病程是良性的，因此可以进行期待治疗。对 TRA 导管插入后出现 AVF 的稳定患者进行适当的随访包括临床和超声评估。
结论
医源性 AVF 是经桡动脉冠状动脉造影的一种罕见血管并发症，可进行保守治疗，无需任何干预。
患者的观点
我是一名 62 岁的白人男性，医学知识和背景很少。我写下这篇文章，是想从自己的角度谈谈导致我右手腕出现瘘管的原因。
2010 年 7 月下旬，我通常在散步时注意到上臂和胸部有异常感觉。这种奇怪的感觉促使我去看了家庭医生。他给我开了硝酸甘油喷雾剂，并让我去当地一家实验室做了血液检查。
几天后，在还没有收到化验结果之前，我就去了一个儿童营地当志愿者看管员。我不太担心健康风险，因为我忘了带硝酸甘油喷雾去营地。
在营地割草的第一天结束时，我感到异常疲惫。虽然我没有疼痛，但我的女儿（一名注册护士）说服我去附近的 Fort Qu’Appelle 医院检查。抽取了血样，显示酶水平很高。医院工作人员告诉我，我心脏病发作了，救护车把我送到了里贾纳综合医院。
第二天，我的心脏病专家给我做了血管成形术，并插入了两个支架。几天后，我出院了。然而，我很快注意到我的右手腕上出现了所谓的“振动腕”，也就是插入血管成形术导管的区域。我把这个给德哈尼医生看，他说我得了瘘管，即静脉和动脉之间意外的异常连接。
我被送去做超声波检查，并约见了一位血管外科医生。我说瘘管并没有真正困扰我。外科医生建议不要采取进一步的措施，因为维持现状的风险可能比我进行血管手术试图纠正瘘管的风险要小。
自从接受血管成形术以来，过去 18 个月里，我的“手腕颤动”症状逐渐消失。瘘管从未困扰过我，现在，我几乎忘记了它还在那里。
同意
已获得患者书面知情同意，同意发表本病例报告及随附图片。本期刊主编可查阅书面同意书副本。
参考
Stone GW、McLaurin BT、Cox DA、Bertrand ME、Lincoff AM、Moses JW、White HD、Pocock SJ、Ware JH、Feit F、Colombo A、Aylward PE、Cequier AR、Darius H、Desmet W、Ebrahimi R、Hamon M、Rasmussen LH、Rupprecht HJ、Hoekstra J、Mehran R

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