Association of thrombotic microangiopathy with interferon therapy for hepatitis B: a case report
抽象的
血栓性微血管病的特征是微血管病性溶血性贫血、血小板减少和器官损伤。病理特征包括血管损伤，表现为小动脉和毛细血管血栓形成，内皮和血管壁有特征性异常。血小板减少是干扰素治疗的常见不良反应之一。然而，更严重但罕见的副作用是血栓性微血管病。
病例报告：36岁亚裔男性患者，临床表现为高血压、视物模糊、急性肾衰竭、血小板减少、血栓性微血管病。肾活检示间质水肿伴纤维化，小动脉增厚伴玻璃体改变，上皮足细胞节段性融合。免疫荧光显微镜检查示系膜区C3(+)、Ig A(+)沉积，病理符合血栓性微血管病肾损伤及Ig A沉积。患者有5年余乙肝病毒感染史。既往使用拉米夫定，2018年起开始使用长效干扰素联合富马酸替诺福韦艾拉酚胺注射液。综合临床调查和实验室检查诊断为干扰素引起的血栓性微血管病肾损伤。患者停用干扰素治疗后，经过连续三次治疗性血浆置换及后续未使用免疫抑制剂治疗，肾功能部分恢复，患者肾功能保持稳定。
该报告表明，干扰素可诱发血栓性微血管病并引起急性肾损伤，并可发展为慢性肾功能不全。
背景
血栓性微血管病 (TMA) 是一种影响多个系统的疾病，由于动脉微循环中的血小板聚集而导致脑和肾脏出现缺血症状。TMA 的根本原因是血小板聚集异常和内皮细胞损伤 [1]。TMA 可以是原发性的，也可以是继发性的。TMA 的原发性类型包括经典的溶血性尿毒症综合征，而继发性类型则由全身性疾病、药物或妊娠等不同因素引起。TMA 患者通常有服药史，有几种药物被认为是引起 TMA 的原因，例如环孢菌素、噻氯匹定、氯吡格雷和奎宁。此外，干扰素 (IFN) 与 TMA 有关，包括血栓性血小板减少性紫癜 (TTP) 和溶血性尿毒症综合征 (HUS)。干扰素还已知会造成肾脏损伤，导致多种疾病，如局灶节段性肾小球硬化症 [2]、膜性肾小球肾炎 [3]、急性肾衰竭 [4]、狼疮性肾炎 [5] 和血栓性微血管病 [6,7,8,9]。我们介绍了一个病例研究，一名患者在长期注射干扰素-α 2a 后，因免疫球蛋白 A (IgA) 沉积而出现急性肾损伤。该肾损伤被诊断为 TMA，该病例强调了这种药物对肾功能的潜在不良影响。
病例介绍
患者为亚裔，36岁，于2021年3月20日因视物模糊、头晕来我院就诊。2周前因突然出现视物模糊症状到南昌大学附属眼科医院就诊，诊断为“左眼中心浆液性视网膜脉络膜改变”，后予中药治疗。但治疗前1天视物模糊突然加重，转诊至我院眼科，就诊时发现患者血压高达184/133 mmHg。患者随即转诊至心血管科，检查发现其他实验室检查结果包括尿蛋白3+、红细胞108个/μl、肌酐253μmol/L，患者转诊至我院肾内科。患者既往有乙肝病毒（HBV）感染史5年余，初始给予拉米夫定治疗，2018年起改为注射长效干扰素每周1次、口服富马酸替诺福韦艾拉酚胺（TAF）。体格检查：面部特征为慢性，无眼睑及双下肢水肿，其他未见明显异常。实验室检查结果如下（表1）：RBC 2.31×1012/L，Hb 75 g/L，Plt 22×109/L，ESR 24 mm/小时，Tbil 22.5 μmol/L，Scr 239 μmol/L，Bun 8.9 mmol/L，UA 401.4 μmol/L，LDH 462.3 U/L，IgA 4.85 g/L，IgM 0.34 g/L，C3 0.86 g/L，C4 0.25 g/L，HBsAg > 250.00 IU/ml (+)，HBeAg 0.992 PEI U/ml (+)，HBcAb 8.518S/CO (+)，FT3 3.19 pg/ml， FT4 1.4 ng/dl，sTSH 9.55 μIU/ml，24H尿蛋白1.58 g/24小时，P/CR 0.57，dsDNA、ANA、ANCA、抗GBM、Ham试验、Coomb试验阴性，外周血中偶见破碎红细胞。其他条件包括：ALD 119.9 ng/dl、AngI 2.49 ng/dl、PRA 8.856 ng/ml/小时、AngII 169.5 pg/ml、IL-5/26.4 pg/ml、IL-2 9.23 pg/ml、IFN-α 29.04 pg/ml、IL-6 24.67 pg/ml、 IL-1β 226.53 pg/ml、INF-r 65.14 pg/ml、IL-8 198.49 pg/ml、TNF-α 25.19 pg/ml，左肾 GFR：14.22 ml/分钟，右肾 GFR：14.79 ml/分钟，总肾 GFR：29.01 ml/分钟。彩超示双肾体积缩小（左肾8.8 × 3.9 × 5 × 4.4 cm，右肾9.2 × 5.0 × 4.1 cm），皮质增厚约0.6 cm，肾脏血流量减少。肺部CT扫描示肺顶部轻度肺气肿，轻度慢性感染。眼底照相示双眼出血、渗出。血小板减少、乳酸脱氢酶（LDH）升高、急性肾衰竭是所有TMA的共同表现。为证实推测，立即进行ADAMTS13活性测定，结果为58.6%（图1）。
Fig. 1
ADAMTS13 活性的表面增强激光解吸电离飞行时间质谱 (SELDI-TOF) 图
但患者3月25日起接受隔日三次血浆置换（每次1500 ml血浆）后头晕等症状好转，血压降至150/90 mmHg。给予乌拉地尔、琥珀酸美托洛尔、硝苯地平、特拉唑嗪、贝那普利及血浆输注等治疗，但肾功能无明显恢复。为明确急性肾衰竭原因，患者行肾活检，示肾小球缺血、萎缩，系膜细胞及基质节段性增生，淋巴细胞浸润，肾间质纤维化，动脉增粗、透明变，并有洋葱皮样病变。免疫荧光显微镜光镜下可见C3（+）、IgG（-）、IgA（+）、IgM（+）、C1q（-）、FRA（-）、Alb（-）、κ（-）、λ（-）、系膜颗粒沉积（图2A、B）；电镜下可见基底膜疏松层节段增宽，足细胞突融合（图2C）；病理检查可见TMA及IgA沉积。
图 2
患者确诊时肾脏病理。APASM + Masson 染色×100 显示肾小球缺血和收缩，系膜细胞和基质节段性增生。BPAS 染色×200 显示肾小球缺血硬化，淋巴细胞和单核细胞浸润并伴有纤维化。C 电子显微镜发现基底膜疏松层节段增宽，足细胞突起融合
为排除基因变异的可能，我们还进行了全外显子组测序，未发现与该患者临床特征相关的任何基因变异。考虑到患者既往有乙肝病史，并追踪患者既往的血检和血生化，ee 发现他在 2021 年 1 月因有乙肝病史来我院感染科就诊时 PLT 为 82 × 109/L，无同病家族史。治疗性血浆置换后血小板升至 231 × 109/L，24 小时尿蛋白降至 0.14 g，但肌酐仍保持在 240 µmol/L。我们对患者进行了 2 年多的随访。目前尿蛋白转阴，血小板正常，无需特殊治疗。最新检查：2023年2月肌酐120.3µmol/L，提示经过治疗性血浆置换和血压控制后，肾功能及血小板已完全恢复。
讨论
我们报告了一例高血压、肾功能不全和血小板减少症的病例。不明原因的高血压、血小板减少症和微血管病性溶血性贫血 (MAHA) 表明临床表现可归因于 TMA [10]。患者没有高血压病史，但突然出现恶性高血压症状；这种情况促使我们检查肾功能不全是否是恶性高血压或 TMA 的潜在原因。我们对该患者进行了初步全面护理，包括停止使用干扰素，通过泌尿系统超声、醛固酮和 AngII 分析排除继发性高血压的潜在原因，以及进行 ADAMTS13 活性测试、免疫标志物鉴定和肾活检。我们随后采取了包括 TPE 和降压在内的靶向治疗，结果血小板数量增加到正常水平，血压降至正常范围，肾功能稳定。总的来说，我们的研究表明 TMA 是患者肾脏病理和所有临床表现的根本原因。
我们了解到患者有乙肝病史，自2018年起每周注射一次长效干扰素，联合每天注射一次TAF。据报道，干扰素可导致TMA，平均治疗时间为40.4个月[11]。干扰素（IFN）是一类天然细胞因子，可干扰病毒复制、细胞增殖和免疫调节。干扰素主要有两种类型：1型（由白细胞产生的IFNα和由成纤维细胞和上皮细胞产生的IFNβ）和2型[由活化的T细胞和NK细胞产生的IFNγ]。外源性IFN在癌症、丙型肝炎、特发性肺纤维化和多发性硬化症的临床治疗中已被充分证实[12]。干扰素与许多不良反应有关，例如流感样症状、乏力、厌食和注射部位反应，并可导致多达 30% 的患者出现甲状腺异常，以及自身免疫性疾病的加剧[13]。
尽管如此，干扰素诱导 TMA 的机制仍不清楚。补体调节的中断在内皮损伤中发挥作用，这是 TMA 的特征 [14]。IFNα 已被证明能增加白细胞对内皮细胞的粘附。这会引发内皮损伤，随后释放大量的 von Willebrand 因子多聚体，导致内皮肿胀、血小板聚集和管腔内微血栓形成。活化的白细胞及其产物（如 TNF、IFN、IL-1 和自由基）与组织损伤有关 [15]。TMA 的发病机制还可能涉及抑制肾足细胞中血管内皮生长因子 (VEGF) 的产生 [16]。在生理条件下，VEGF 通过激活其受体 VEGFR2 来刺激信号转导途径和转录 [17]。这些事件对于血管生成至关重要。 INF 诱导的免疫反应在产生交叉反应性抗 ADAMTS13 抗体中起关键作用，并导致微血管病理性溶血；肾小球内皮细胞表达和分泌 ADAMTS13。ADAMTS13 活性低与干扰素-α 2a 治疗期间存在抗 ADAMTS13 IgG 抗体有关，这导致了观察到的不良副作用。值得注意的是，ADAMTS13 现在是任何新发现的 TMA 的初始诊断检查中不可或缺的一部分 [18]。定量测量 ADAMTS13 活性以及抗原和抑制剂水平可以准确诊断或排除 TTP。由于早期识别 TTP 和及时治疗干预对患者结果至关重要，应在第一次血浆置换治疗之前抽血进行 ADAMTS13 检测，但 TTP 诊断仍可在开始血浆置换治疗后进行 [19,20]。我们在患者入院后立即测量了血浆 ADAMTS 13 活性，然后才进行血浆替代疗法。 TTP 诱发的 TMA 与显著的早期死亡风险相关，及时使用血浆置换可降低该风险 [21]，因此当存在 TMA 且怀疑患有 TTP 时，不应等待 ADAMTS13 活性检测结果而延迟确定性治疗。
血浆置换 (PE) 是清除致病性 ADAMTS13 自身抗体最快、最有效的方式。由于 PE 发作延迟与死亡率增加相关，因此所有出现 TMA 的成人都应紧急接受 PE 作为经验性治疗，直至排除 TTP [22]。PE 应持续每日治疗，直至血小板计数恢复正常后至少 2 天（> 150×109/L），同时牢记任何持续性血小板减少症的潜在原因 [23,24]。对于获得性 TTP，以及在等待 ADAMTS13 检测结果期间接受 PE 经验治疗的所有患者，应将大剂量类固醇与 PE 联合使用（例如，口服泼尼松龙 1 mg/kg/天，或对于最严重的病例，前 3 天每天静脉冲击注射甲基泼尼松龙 1 g）。一旦获得性 TTP，利妥昔单抗（非说明书用药）可能是合适的；根据前瞻性研究 [17]，初始治疗使用利妥昔单抗可降低复发率，建议用于表现为神经系统或心脏受累等不良预后特征以及复发性疾病的患者 [25]。类固醇和利妥昔单抗对先天性 TTP 无益。关于 TMA 发病机制的最新数据显示，所有 TMA 患者都有一条共同的补体激活途径 [26]。此外，抗 C5 单克隆抗体依库珠单抗可有效控制 TMA，但迄今为止仍不清楚这种单克隆抗体是否也对药物诱导的血栓性微血管病 (DITMA) 有效 [27]。