自身免疫性肝炎-原发性硬化性胆管炎重叠综合征伴嗜酸性粒细胞增多症的非典型表现：病例报告和文献综述
抽象的
自身免疫性肝炎-原发性硬化性胆管炎重叠综合征是一种具有胆汁淤积特征的自身免疫性肝炎，其特征是抗线粒体抗体呈阴性，磁共振胆胰管造影或内镜逆行胆胰管造影显示胆管造影改变。尚未见外周血嗜酸粒细胞增多症与自身免疫性肝炎-原发性硬化性胆管炎重叠综合征相关的报道。本文我们介绍一例伴有嗜酸粒细胞增多症的自身免疫性肝炎-原发性硬化性胆管炎重叠综合征病例。
一名 33 岁的伊朗男性因疲劳、黄疸、肝酶和碱性磷酸酶升高以及嗜酸粒细胞增多症被转诊至我院。排除病毒性和自身免疫性肝炎，嗜酸粒细胞增多症的二次检查均为阴性。磁共振胆胰管造影显示肝内外胆管系统呈串珠状，肝活检显示界面性肝炎。因此，诊断为自身免疫性肝炎-原发性硬化性胆管炎重叠综合征，并开始使用泼尼松龙、硫唑嘌呤和熊去氧胆酸治疗。他的黄疸和外周血嗜酸粒细胞增多症在 2 周后消退，他完全无症状。
嗜酸性粒细胞可能导致临床表现和疾病并发症。
背景
自身免疫性肝炎-原发性硬化性胆管炎 (AIH-PSC) 重叠综合征是 AIH 的临床、生化、免疫学和组织学特征，伴有 PSC 特有的胆管造影异常 [1]。该病的发病率为 1% 至 6% [2]，男性发病率高于女性 [1]。AIH 或 PSC 伴有外周血嗜酸粒细胞增多症 (HE) 是一种罕见疾病，已被描述为病例系列 [3,4,5]，但据我们所知，外周血嗜酸粒细胞增多症与 AIH-PSC 重叠综合征尚未见报道。我们在此介绍一例伴有嗜酸粒细胞增多症的 AIH-PSC 重叠综合征病例。
病例介绍
患者为伊朗籍男性，33岁，因发热、瘙痒、黄疸、乏力、尿色深、大便色淡3个月来我院就诊，无过敏史，近期无旅行史，无胃肠道、肝脏、血液系统及传染病史，未用过任何药物，未婚，无高危性行为史，无家族史。体格检查：巩膜黄疸，未见皮损、肝脾肿大、淋巴结肿大、腹水，其余检查均正常。我们医院的实验室数据显示嗜酸性粒细胞增多症和肝细胞性肝损伤：丙氨酸转氨酶 (ALT) 710 IU/L（正常值 10-40 IU/L），天冬氨酸转氨酶 (AST) 389 IU/L（正常值 5-40 IU/L），碱性磷酸酶 (ALP) 677 IU/L（40 130 IU/L），γ-谷氨酰转移酶 (GGT) 167 U/L（8-61 U/L），总胆红素 3.45 mg/dl（0.3-1.2 mg/dl），直接胆红素 2.79 mg/dl（0-0.3 mg/dl），凝血酶原时间 (PT) 12.6 秒，国际标准化比率 (INR) 1.27（0.8-1.2）。全血细胞计数包括：白细胞 (WBC) 15 630/mm3，血红蛋白 15.5 g/dl，血小板 152 000/mm3，嗜酸性粒细胞 53%，绝对嗜酸性粒细胞计数 8 283/mm3。血清 IgG 水平为 2 200 mg/dl（700～1 400 mg/dl）。血清 IgG4 水平正常，血清蛋白电泳和免疫固定提示多克隆丙种球蛋白病。病毒标志物[乙肝表面抗原和丙肝病毒抗体、甲肝病毒抗体（IgM）和抗人类免疫缺陷病毒（HIV）抗体]阴性结果排除传染病，血清蠕虫抗体、肝片吸虫血清学试验以及粪便寄生虫和原虫检查均为阴性。此外，自身免疫性肝炎检查[抗核抗体 (ANA)、平滑肌抗体 (SMA)、抗肝肾微粒体 1 型 (抗 LKM 抗体 1) 和抗线粒体抗体 (AMA)] 为阴性。根据 BCR-ABL P210 和 P190 融合转录本、JAK2 V617F 突变、Del [4] (q12q12)/FIP1L1PDGFRA 和 PDGFRB/TEL 的阴性结果，排除骨髓增生性疾病相关嗜酸性粒细胞增多症。骨髓活检显示骨髓造血正常，形态正常的嗜酸性粒细胞增多（占骨髓所有有核细胞的 30%）。流式细胞术也正常。腹部超声检查和腹部及胸部计算机断层扫描未见异常。患者的结肠镜检查正常。 MRCP（图 1）显示肝总管 (CHD) 和胆总管 (CBD) 壁不规则，有多处狭窄。此外，还可见肝内胆管细小不规则，多处狭窄，呈串珠状，肝门部有一些突出的淋巴结，大小可达 32 × 13 mm。对患者进行了肝活检，发现门管区淋巴细胞、浆细胞和嗜酸性粒细胞中度浸润，导致界面性肝炎和多处局灶性和融合性坏死。未见胆管增生。胆管周围有轻微的洋葱皮状纤维化，但未见胆汁淤积和脂肪变性（图 2）。
图 1
磁共振胆胰管造影 (MRCP) 发现。诊断时的 MRCP 显示 CHD、CBD 和肝内胆管不规则，并有多处狭窄
图 2
肝活检显示门管区淋巴细胞、浆细胞和嗜酸性粒细胞中度浸润，导致界面性肝炎（A-C）。嗜酸性粒细胞浸润（A）和门管区淋巴细胞和浆细胞浸润（B、C）。胆管周围有轻微的洋葱皮状纤维化，但未见胆汁淤积和脂肪变性（D）
诊断为 AIH-PSC 重叠综合征，开始给予泼尼松龙 30 mg/天、硫唑嘌呤 50 mg/天和熊去氧胆酸 (UDCA) 300 mg 每日三次。泼尼松龙在 2 个月内逐渐减量至 5 mg。2 周后黄疸和外周血嗜酸粒细胞增多症消退，症状完全消失。表 1 展示患者确诊时及开始治疗后 1、6 和 12 个月的实验室数据。患者 6 个月后的 MRCP 显示肝内胆管、CHD 和 CBD 管腔不规则，但未见扩张（图 3）。
图 3
6 个月后对患者进行第二次 MRCP 检查
讨论与结论
AIH/PSC 重叠综合征是一种具有胆汁淤积特征的 AIH，其特点是 AMA 阴性和 MRCP 或 ERCP 上的胆管造影改变 [6,7]。尽管很少有报告称嗜酸性粒细胞增多与 AIH 或 PSC 单独相关 [8,9]，但据我们所知，尚无关于嗜酸性粒细胞增多与 AIH/PSC 重叠综合征相关的报告。在我们的病例中，尽管外周血嗜酸性粒细胞明显增多，我们根据肝酶

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