心房颤动和血栓栓塞后发生双侧肾梗死并表现为急性腹痛：病例报告
抽象的
肾梗塞罕见，且常因症状误导而被误诊。其发病机制多种多样，主要为血栓性和栓塞性。
在本综述中，我们报告了一名 61 岁突尼斯女性的病例，该女性因腹部疼痛 4 小时并扩散至双侧而入院急诊，超声检查显示需要进行外科急症治疗，结果显示肾周积液，并伴有异质性实质。
随后我们进行了CT扫描，确诊为肾梗塞。患者接受了治愈剂量的肝素治疗，效果良好。
诊断很困难，对于有不明原因腰痛或腹痛且有患此病风险的患者，应考虑诊断。我们的目的是提高临床医生对这种疾病的认识，以便他们更有可能诊断出这种疾病。这将有助于及时诊断和治疗。
我们对文献进行了回顾，并根据目前对该情况的了解讨论了该案例。
Introduction
由于急性肾梗塞罕见，因此经常会延误或漏诊。其发病机制多种多样，主要是血栓性和栓塞性 [1]。房颤导致急性肾衰竭，而双侧肾梗塞的发生是罕见的，据我们所知，此前尚未报告过此类病例。如果患者出现无法解释的急性腹痛，有时伴有血尿，尤其是有栓塞事件风险（房颤、心内膜炎、主动脉粥样硬化）的患者，则应考虑该诊断 [1,2]。我们报告了一例房颤导致心脏栓子进入双侧肾梗塞，并伴有急性肾衰竭的病例。
病例介绍
我们报告了一名 61 岁突尼斯女性的病例，她因腹部疼痛 4 小时而入院急诊，腹部疼痛扩散至两侧，无血尿。她的病史包括糖尿病、高血压和心房颤动，此外她的手术史表明曾因肺结核而进行左肺切除术。她的药物包括阿司匹林、二甲双胍、呋塞米和美托洛尔。体格检查显示生命体征如下：体温 37.2°C，血压 150/85 mmHg，心率 133 次/分钟，呼吸频率 20 次/分钟；腹部柔软，肾角轻微压痛。其余检查正常。
心电图显示心房颤动。生物分析显示血清肌酐水平高（205μmol/L）；她的氨基转移酶是正常水平的两倍，乳酸脱氢酶（LDH）水平已升高至（8,636IU/L），白细胞增多至15,000细胞/mm3。尿液分析未显示血尿或感染。一个月前的血清分析显示她的肌酐水平正常（93μmol/L）。强烈怀疑肾结石和肠系膜缺血是导致这种急性疼痛的原因。
腹部超声检查提示肾周积液，实质不均一（图1）。增强螺旋CT检查提示：左心耳血栓，肾脏增大，肾周水肿，双肾多发性实质灌注缺损，与节段性远端动脉病变有关，提示为动脉血栓栓塞性疾病。主动脉及肾动脉通透性良好，无动脉粥样硬化斑块；肾静脉及下腔静脉通透性较差。图2。
图 1
肾脏超声检查：肾周围积液，实质不均一。
图 2
轴向及冠状增强CT血管造影：双肾实质灌注缺损与节段性远端动脉病变相关。
Subsequent transesophageal echocardiography confirmed the presence of a thrombus in the left atrium without valvular vegetations Figure3.
图 3
经食道超声心动图检查：左心房有血栓。
我们得出结论，这是由于栓子从左心房移位引起的栓塞性双侧肾梗塞。除止痛药外，还以 18 单位/千克/小时的治愈剂量持续静脉输注肝素，效果良好：腹痛消失，3 天后血清肌酐降至 (115 μmol/ l)。一个月后，肌酐水平降至 95 μmol/ l，因此我们还得出结论，急性肾衰竭是由梗塞引起的。
讨论
肾梗塞是一种罕见病，由于症状容易引起误解，诊断起来比较困难，除肾结石外，很多疾病如肠道疾病（包括肠系膜缺血）、脊柱疾病、生殖器疾病、肌肉炎症、心肌梗塞或缺血等也有类似症状，因此肾梗塞常常被误诊[1]。
肾梗塞可由动脉或静脉引流阻塞引起。与动脉供应相关的问题比静脉异常更为常见 [2]。动脉粥样硬化、肾脏损伤（肾炎综合征、肾小球肾炎）、纤维肌病、动脉瘤和肾动脉夹层）患者的发病率较高 [3]。
据报道，主动脉夹层动脉瘤 [4] 伴有心内膜炎、狼疮、血管炎、镰状细胞病 [1] 引起的脓毒栓子或肾动脉纤维肌性发育不良 [5] 时，可发生双侧梗塞。由于脑和外周栓塞可随时发生，因此肾梗塞处于警戒状态 [6]。
肾梗塞多发于老年患者，平均年龄为 67 岁，无明显性别差异，也无明显左肾或右肾发病率 [7]。患者通常主诉腰痛和/或上腹部疼痛，常伴有恶心和呕吐。患者偶尔会出现血尿 [8]，发烧也很常见，约有一半报告的病例有发烧。血压可能急剧升高，推测这是通过肾素介导的机制引起的。也可能出现肾外栓塞的征兆 [1]。相比之下，肾梗塞可能完全无症状，然后在腹部 CT 检查时偶然诊断出来 [8]。
在实验室检查方面，有几种血清标志物被认为是肾梗塞的指标，例如碱性磷酸酶、纤维蛋白原、C 反应蛋白 (CRP) 和天冬氨酸的升高。这些标志物升高的程度不一致 [9,10]。血清 LDH 似乎是最敏感的标志物，因为在大多数病例中，它都升高了 [10,11]。白细胞计数通常很高 [7]，我们病例中 LDH 的显著升高可能归因于双侧疾病。单肾或双侧梗塞后，肾功能可能会受到影响。
肾梗塞的机制多种多样。它们可能是栓塞性的，通常是由血栓或胆固醇凝块阻塞肾动脉或分支血管引起的。这是最常见的原因，通常由心脏原因引起，例如心房颤动，就像我们的患者一样，心肌梗塞伴有左心室血栓、二尖瓣狭窄、心房粘液瘤或感染性心内膜炎 [3,4]。梗塞可由血栓形成引起，例如肾动脉被血栓阻塞、肾动脉动脉瘤、血栓闭塞性脉管炎或血小板减少性紫癜 [3]。肾动脉创伤性裂伤（III 级病变）或节段分支（II 级病变）[3] 也可能导致肾梗塞。一些麻醉品，如大麻或可卡因也与此有关 [4]。最后，肾梗塞可能是特发性的：最近报道了一例无明显病因的肾梗塞病例[4]。
影像学检查是诊断肾动脉闭塞的关键。虽然非增强 CT 不是必需的，但它通常能为我们提供排除其他诊断的信息，例如肾结石、出血性囊肿或肾脏或肾周血肿 [8]。
CT 扫描具有良好的灵敏度，约为 85%，主要重建厚度为 5 毫米 [10]。CT 上的放射学特征由一个众所周知的征象表示：“皮质皮质”或“皮质边缘征” [12]。这种征象最常见于因血栓形成、栓子或夹层引起的肾动脉阻塞。在增强 CT 或 MRI 成像过程中，由于肾皮质外层被囊穿血管保留灌注，可以检测到与肾边缘平行的 1 至 3 毫米的囊下增强边缘。根据血管闭塞的程度，这种发现可能是部分的或全部的，并且肾动脉中的造影剂可能会突然终止，称为动脉截止征 [8]。该体征具有特征性，但在梗塞后的最初 6 个小时内通常不会出现，而且并不常见（约 50% 的病例出现），尤其是在陈旧性及慢性梗塞中 [2]。
最近的 CT 征象也被强调，并被描述为“翻转”增强，这是最初低衰减的延迟增强 [2]。这种征象是由于肾小球膜破裂导致缺血区域造影剂外渗所致。这种征象表明缺血而不是坏死，可能在炎症状态下出现 [2]。
肾梗塞的主要鉴别诊断是急性肾盂肾炎，但肾包膜下区域无强化，肾周脂肪异常往往更为重要。其他需要考虑的诊断包括淋巴瘤或转移瘤 [1,9]。
如果患者有发生栓塞事件的风险且血清 LDH 升高，建议进行肾脏同位素检查（闪烁显像）或肾血管造影（如果增强 CT 为阴性）[7]。
肾栓塞的治疗指南尚未制定。及时识别急性肾动脉闭塞非常重要，因为溶栓、抗凝或栓子切除

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