慢性粒单核细胞白血病脑定位一例
抽象的
慢性粒单核细胞白血病是一种骨髓增生异常/骨髓增生性肿瘤，其特征是未成熟单核细胞浸润血液和骨髓。慢性粒单核细胞白血病的脑定位尚未见报道。
我们报告了一名 59 岁白人男性的病例，该患者患有多器官慢性粒单核细胞白血病浸润，伴有罕见的脑部受累。没有证据表明患者发展为急性髓系白血病。尸检后发现慢性粒单核细胞白血病浸润脑部。
患者的死亡结果引发了人们对早期特异性治疗（如去甲基化剂或强化化疗）的潜在益处的质疑。分享此类非典型且快速发展的慢性粒单核细胞白血病图像和疾病史可能有助于未来的临床决策。
介绍
慢性粒单核细胞白血病 (CMML) 是一种恶性肿瘤，具有骨髓增生异常和骨髓增生性特征，以外周单核细胞增多症为特征。临床表现不具特异性，有症状患者会出现全身症状，如乏力、盗汗和体重减轻。神经系统表现罕见 [1]。
分子生物学可以检测到多种突变，例如 ASXL1、TET2 和 SRSF2。15% 的 CMML 病例中发现了 SETBP1 突变 [2,3]。
我们报告了一名 59 岁白人男性的病例，该患者患有多器官 CMML 浸润，包括罕见的脑部受累。
病例介绍
一名 59 岁的白人男性，有甲状腺功能减退和脂肪肝病史，2018 年，我们机构的 R-IPSS 诊断他患有骨髓增生异常综合征和多系发育不良 (MDS-MLD) [4]，风险极低。没有家族病史。患者已婚，有两个孩子，是一名社工。他不喝酒也不抽烟。唯一的治疗方法是每天服用 50 µg 甲状腺素。
实验室检查：白细胞计数 3.9 × 109L，中性粒细胞 1.5 × 109/L，单核细胞 1.49 × 109/L，血小板计数 113 × 109/L，血红蛋白 115 g/L。骨髓原始细胞计数 1.4%，细胞遗传学正常，无费城染色体。二代测序 (NGS) 检测到 SETBP1 突变，变异等位基因分数 (VAF) 为 0.21%。决定进行生物学和临床监测。
2019 年 12 月，患者全身状况急剧恶化，体重减轻 13 公斤，盗汗，极度疲劳，食欲不振，诊断令人怀疑。患者体温 36.7 摄氏度，心率 95 次/分钟，血压 103/64 毫米汞柱，环境空气中的血氧饱和度为 100%。心肺听诊正常。患者意识清醒，定向力良好，格拉斯哥评分为 15，神经系统临床检查未发现异常。体重 60.5 公斤。实验室检查显示白细胞计数为 29.7 × 109/L，中性粒细胞为 23.46 × 109/L，单核细胞为 1.78 × 109/L，血小板计数为 83 × 109/L，血红蛋白为 78 g/L。进行了另一次髓质穿刺，结果显示严重发育不良，无过多原始细胞，细胞学特征为 CMML-0。免疫表型分析显示 MO3 型单核细胞几乎缺失，符合 CMML 的诊断。进行了 PET 扫描，发现几个深部淋巴结肿大，伴有中度代谢亢进 [最大标准化摄取值 (SUV) 3.6]。它们的最大尺寸为 12 毫米，无法穿刺。没有其他癌症的证据。采用羟基脲（每天三片）治疗白细胞增多症，治疗持续 3 周。
2020 年 1 月，患者因出现精神运动迟缓而入院图尔医院血液科。随后，患者病情迅速恶化，出现严重的警觉问题和失语症。此时临床检查显示格拉斯哥评分为 11 分（M6V2E3），双侧无反应性肌萎缩和右侧中枢性面瘫。在这种意识状态下，临床检查范围内的肢体运动或感觉没有缺陷。
实验室检查显示血红蛋白水平为 77 g/L，血小板计数为 36 × 109/L，白细胞计数为 37 × 109/L，中性粒细胞为 31 × 109/L，单核细胞为 3 × 109/L（表 1）。感染评估为阴性，细菌学和真菌学血培养无菌，隐球菌、弓形虫、HIV、HBV、HBC、CMV、EBV 和梅毒血清学检查均为阴性。β-d-葡聚糖评估为阴性。自身免疫评估（包括 ANA）也为阴性。脑 CT 显示多发性出血性结节性病变（图 1A）。在 MRI 上（图 1B-C），这些中枢神经系统病变是不均匀的，钆给药后无强化。 MRI 还显示多个不同时间的脑幕上和脑幕下出血性病变，支持白血病浸润以及左颞叶开始接触（图 1B-D）。由于接触风险，我们无法进行腰椎穿刺。采用高剂量皮质类固醇治疗，包括每天 100 毫克静脉注射甲基强的松龙，患者因意识状态恶化被转入重症监护室。由于影像学检查显示病变为非组织性出血，因此无法进行神经外科诊断。患者于 2020 年 1 月 15 日去世。
图 1
轴向非增强计算机断层扫描 (NECT) (A) 显示多个高密度病变。出血性病变在 T1- (B)、T2-FLAIR (C) 和灌注 (D) 加权 MRI 图像上非常不均匀。左侧深部白质中的主要病变被水肿包围，对心室有占位效应
进行了尸检。大脑宏观切片显示多处出血性病变（图 2A）。显微镜分析显示相对不成熟的髓系成分浸润和出血现象（图 2B）。脑组织免疫组织化学分析显示病变对 CD15（图 2C）和 MPO（图 2D）抗体呈阳性。脑内未发现巨核​​细胞或红细胞前体（未显示）。然而，淋巴结肿大（图 2E）显示髓系多态性定位占主导地位，成熟成分伴有巨核细胞（图 2F-G），也发现红细胞谱系成分（未显示）。淋巴结（图 2H）或其他定位（未显示）中未发现母细胞成分。骨髓（图 2I-J）以粒单核细胞系为主，但没有未成熟细胞。脾脏、肺脏和肝脏主要含有粒细胞和单核细胞成分，没有巨核细胞（未显示）。这些不同的成分表明粒单核细胞白血病位于脑、脾脏、肝脏、肺脏和淋巴结，没有任何证据表明 CMML 演变为急性白血病。
图 2
A 大脑的宏观切片显示病变的出血方面。B 大脑的显微镜切片采用标准苏木精和伊红 (H&E) 染色；放大倍数 10×。C 大脑的显微镜切片采用免疫组织化学抗 CD15 染色（髓单核细胞标记物）；放大倍数 2×。D 大脑的显微镜切片采用免疫组织化学抗 MPO 染色；放大倍数 4×。E 淋巴结的显微镜切片采用标准 H&E 染色；放大倍数 2×。F 淋巴结的显微镜切片采用免疫组织化学抗 CD15 染色；放大倍数 4×。G 淋巴结的显微镜切片采用免疫组织化学抗 CD61 染色（血小板标记物）；放大倍数 10×。H 淋巴结的显微镜切片采用免疫组织化学抗 CD34 染色；放大倍数 10×。I骨髓切片；放大倍数 2×。J骨髓切片；放大倍数 20×
讨论与结论
我们描述了一名 59 岁男性的病例，该患者因

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