经计算机断层扫描导航和内窥镜小孔切除远端股骨软骨母细胞瘤：病例报告
抽象的
软骨母细胞瘤是一种良性骨肿瘤，在骨骺活跃生长时期，大龄儿童和青少年的发病率相对较高。它通常被认为是良性肿瘤，但有时会迅速生长或复发。为了防止复发，彻底刮除是很重要的；然而，当软骨母细胞瘤出现在骨骺深处时，这种方法很难准确实施。在我们这位患者的病例中，我们使用了基于计算机断层扫描的导航系统，该系统结合了皮肤标记基准点和内窥镜刮除病变的配准技术。
一名 16 岁的日本女孩因左膝关节疼痛来我院就诊，疼痛始于初次检查前九个月。左膝的计算机断层扫描和磁共振成像研究显示，左股骨远端骨骺存在透射性病变，边缘硬化，小叶均匀低信号和高强度信号，一直延伸到生长板。为了防止软骨母细胞瘤复发和生长障碍，我们使用了基于计算机断层扫描的导航系统，该系统结合了皮肤标记标记和病变内窥镜刮除术的配准技术。股骨远端软骨母细胞瘤的广泛切除术通常需要大量暴露，并伴有相关缺点，生长板附近的广泛切除可能会导致生长障碍。因此，在股骨远端的可触及位置，可以在导航系统引导下进行内窥镜软骨母细胞瘤切除术，手术损伤最小。
在良性骨内病变侵入生长板的情况下，应考虑在进行开放手术之前，在基于计算机断层扫描的导航系统下进行关节镜检索或切除。
介绍
软骨母细胞瘤是一种良性骨肿瘤，在骨骺活跃生长时期的年龄较大的儿童和青少年中发病率相对较高。虽然它通常被认为是良性肿瘤，但有时会迅速生长或复发；罕见的是，它会转移到肺部。为了防止复发，彻底刮除非常重要；然而，当软骨母细胞瘤出现在骨骺深处时，这种方法很难精确实施。此外，生长板受损会导致生长障碍和畸形。最近，一些研究小组报告了基于计算机断层扫描 (CT) 的导航系统和内窥镜在刮除和切除骨病变方面的实用性 [1–4]。本报告介绍了一种微创方法，不仅使用基于 CT 的导航系统，还使用内窥镜对股骨远端骨骺的软骨母细胞瘤进行刮除。
病例介绍
一名 16 岁的日本女孩，高中生，在她首次来我们医院就诊的九个月前，她发现左膝关节疼痛，关节活动受限，负重能力下降。体格检查发现，左膝内侧关节积液、自发性疼痛和压痛。左膝关节活动范围完整，上覆皮肤无颜色变化或发红。实验室检查结果未显示异常。左膝 X 光片显示左股骨远端骨骺有透光性病变，边缘硬化（图 1a、b）。磁共振成像 (MRI) (1.5T Signa；美国威斯康星州密尔沃基通用电气医疗系统公司) 经钆-二乙烯三胺五乙酸 (Gd-EDTA) 增强的 T1 加权 (重复时间 (TR) 417 毫秒，回波时间 (TE) 8 毫秒) 自旋回波图像显示高信号和等信号，病变周围有骨水肿 (图 1c、d)。左膝计算机断层扫描显示肿瘤腔与关节间隙之间没有联系。
图 1
左股骨远端骨骺病变在X线片上表现为边缘硬化（a、b：箭头），在磁共振T1加权Gd增强图像上表现为骨水肿（c、d）。
术前进行的小切口活检组织病理学检查提示软骨母细胞瘤。发现病变位于内侧髁深处；它扩散到生长板之外并接触到膝盖后交叉韧带的起点。我们计划使用导航系统精确刮除病变，此外还使用内窥镜通过骨的小孔直接观察病变。
Stealth Station® Tria® 导航系统（Medtronic Navigation, Inc，美国科罗拉多州路易斯维尔）用于计算机导航手术治疗。该导航系统由一个计算机工作站、一个带有被动标记的参考框架、一个标准探头以及一个连接到计算机工作站用作位置传感器的电光摄像机组成。由于尚未开发出支持肿瘤切除的特定应用程序，我们使用了为椎弓根螺钉应用开发的“Spine”模块。该系统使用 CT 数据来设置感兴趣区域。对于常规的基于 CT 的导航，成对的基于点的配准使用固定在受累骨表面的基准标记。在当前的研究中，使用了多个皮肤点标记来避免这种侵入性标记程序（图 2a）。
图 2
使用多个皮肤点标记物 (a) 来注册导航系统以确认刮除区域 (b) 和刮除病变的内窥镜视图 (c)。
首先进行膝关节镜检查，检查后交叉韧带起点，但膝关节内侧间室与骨性病变之间无明显沟通。在导航系统引导下，在股骨内侧髁处作一小切口（长2cm），在股骨皮质上作一小开窗孔（直径约1.5cm）。使用导航系统对病变进行刮除，确认刮除范围（图2b）。使用内窥镜对病变进行进一步刮除和磨损（图2c）。组织病理学结果显示椭圆形短梭形细胞和破骨细胞样多核巨细胞增生，伴有蓝色或粉红色软骨样基质。还观察到局灶性类骨质形成（图3）。
图 3
手术标本的显微镜发现（苏木精和伊红染色，×20）显示细胞病变，软骨样基质生成和钙化呈现细线性图案。
经 CT 导航和内窥镜刮除病变后，缺损处已完全被自体骨和 β-磷酸三钙颗粒（OSferion® Olympus，日本东京）填充。本例患者术后恢复顺利，随访 X 线片显示股骨内侧髁内自体骨和人工骨填充良好。术后一年，本例患者恢复良好（图 4）。
图 4
一年后随访的X光片显示骨质重塑和愈合（a、b）。
讨论
目前尚无关于生长板周围骨肿瘤治疗后生长障碍率和生长畸形的数据。一项研究发现 7%（81 例中的 6 例）的患者出现轻微缩短，这些患者均为 14 岁或以下，生长板开放，但研究并未具体说明受累部位 [5]。另一项研究指出，很少有软骨母细胞瘤患者能存活下来，但有 4 例在骨骼成熟前接受治疗的患者出现了生长板障碍

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