原发性干燥综合征的小脑变性：一例病例报告
抽象的
小脑退化是原发性干燥综合征的一种罕见而严重的表现。与不同自身免疫性疾病相关的小脑退化的病例报告很少，尤其是系统性红斑狼疮和神经白塞氏病。据报道，全世界只有六名患者患有与原发性干燥综合征相关的小脑萎缩。在本报告中，我们描述了一名因小脑退化而出现共济失调的原发性干燥综合征患者。
我们报告了一名 37 岁中国女性原发性干燥综合征的病例，该患者出现共济失调 3 个月以上，并伴有肢体震颤。脑部磁共振成像显示双侧小脑萎缩。根据小脑体征和脑部磁共振成像结果，她被诊断为继发于原发性干燥综合征的小脑变性。她接受了甲基强的松龙、羟氯喹和两个周期的每月静脉环磷酰胺治疗。随后，她拒绝进一步治疗，最后一次门诊复查时她的神经系统症状仍然相同。原发性小脑变性很少与原发性干燥综合征有关。原发性干燥综合征神经系统表现的发病机制尚不清楚。治疗包括皮质类固醇和免疫抑制剂，对于治疗中枢神经系统受累的原发性干燥综合征的具体疗法尚无共识。
小脑退化是原发性干燥综合征的一种罕见表现。需要尽早诊断和治疗才能确保良好的治疗效果。
背景
原发性干燥综合征 (PSS) 是一种自身免疫性结缔组织疾病，其特征是单核细胞浸润和唾液腺和泪腺破坏，导致口干症和眼干症。该病主要影响 40 至 50 岁之间的女性患者 [1]。
干燥综合征可能是原发性或继发性结缔组织疾病（主要是系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎或硬皮病）。约 35% 的原发性干燥综合征 (PSS) 患者有全身表现 [2]。神经系统疾病是该疾病的腺外表现之一。在 25–60% 的病例中，神经系统症状在 PSS 诊断前 2 年出现。在其余患者中，神经系统疾病在诊断后 6-8 年出现 [3]。
PSS 的神经系统表现患病率差异很大，从 10% 到 60% [4,5,6]。PSS 最常见的神经系统并发症是周围神经病变，尤其是感觉性多发性神经病变 [7]。中枢神经系统 (CNS) 受累则少见 (2–25%) [8,9]。尽管也有 PSS 导致共济失调的报道，但与 PSS 相关的明显小脑萎缩却很少见 [10,11]。很少有关于不同自身免疫性疾病（尤其是 SLE [12,13] 和神经白塞氏病 [14,15]）导致小脑变性的报道。在本病例报告中，我们描述了一名因小脑变性而出现共济失调的 PSS 患者。
本病例凸显了评估出现小脑症状的患者时面临的挑战。需要考虑和排除多种潜在原因。我们还对以前发表的病例进行了文献回顾。
病例介绍
一名 37 岁中国女性，既往有原发性干燥综合征病史，出现进行性步态不稳 3 个月。她于 2014 年首次出现涉及双肩、腕、手、膝和足的炎性关节炎。她还患有干燥综合征，双眼 Schirmer 试验呈阳性。她的抗 SSA 呈阳性。实验室检查显示斑点型抗核抗体和类风湿因子呈阳性。抗双链脱氧核糖核酸 (抗 dsDNA) 抗体检测呈阴性。抗磷脂抗体（抗心磷脂和抗 B2 糖蛋白）、SS-B/抗 La、人类免疫缺陷病毒 (HIV) 抗体、乙型肝炎表面抗原 (Hbs 抗原) 和丙型肝炎病毒 (HCV) 抗体检测均为阴性。她被诊断为PSS，并接受了泼尼松龙、羟氯喹和甲氨蝶呤治疗。一年后，她出现双下肢麻木，神经传导研究显示双侧胫神经和腓神经存在多发性单神经炎。她接受了静脉注射甲基泼尼松龙治疗，随后神经功能完全恢复。
2016 年 8 月，她出现瘀伤、血小板减少（血小板 5×103/µL）和白细胞减少（总白细胞 (TWC)：3.3×103/µL）。她接受了进一步检查，骨髓穿刺和环钻 (BMAT) 显示巨核细胞生成增加，提示血小板周围破坏。B 淋巴细胞增生性研究表明没有克隆性 B 淋巴细胞增生性疾病的证据。颈部、胸部、腹部和骨盆的计算机断层扫描 (CT) 显示多个突出的腮腺内、颈部、左锁骨上和双侧腋窝淋巴结；鼻咽后部弥漫性肿大可能是由于淋巴组织所致。后鼻腔细针穿刺细胞学检查 (FNAC) 显示散在淋巴细胞，可能是由于旺盛的反应性淋巴增生所致。她接受了静脉注射免疫球蛋白 (IVIG) 1 mg/kg/天治疗，随后接受泼尼松龙 70 mg 治疗，并逐渐减少剂量。她的血细胞计数随后恢复正常。2017 年，她接受了带状疱疹感染治疗。
2018 年 1 月，患者颈部淋巴结明显。CT 扫描显示颈部有多个突出淋巴结，腮腺弥漫性肿大。右侧腮腺内大肿块明显缩小。先前观察到的腋窝淋巴结也有所缩小。然而，可见多个肺结节间隔发展，并有实变区。肺部有稳定的囊性改变。后鼻腔活检显示非典型淋巴样浸润。后鼻腔流式细胞术显示中等大小、κ 限制性 B 细胞以及增多的浆细胞，提示边缘区淋巴瘤。PET 扫描显示双侧颈部和右侧腮腺内氟脱氧葡萄糖 (FDG) 亲和淋巴结可疑患病。可见双侧多个大小不一的微小至强烈 FDG 亲和肺结节。随后，她拒绝进一步干预，出院时每天服用羟氯喹 200 毫克、泼尼松龙 7.5 毫克和碳酸钙 1 克。
自 2014 年以来，她有不遵守药物治疗的病史。自 2018 年 3 月以来，她没有接受风湿病学随访。在被诊断患有甲状腺功能减退症后，她每天仅从全科医生那里服用 5 毫克泼尼松龙、500 毫克碳酸钙和 100 μg 甲状腺素。
她于 2019 年来我们这里就诊，有 3 个月的步态不稳和四肢震颤病史。没有步态紊乱的家族史或神经系统疾病的家族史。患者没有接触过酒精等毒素。她否认吸烟和吸食毒品。她已婚，没有孩子。由于步态不稳，她失去了办事员的工作。没有已知的食物不耐受、药物过敏或重大手术史。
体格检查：患者无发热，血压正常，脉率每分钟 80 次。呼吸、心血管和腹部检查正常。神经系统检查发现共济失调。她无法独自行走。她还有四肢（尤其是手）的辨距不良、构音障碍和意向性震颤。其他运动和感觉检查正常。她的深腱反射正常，跖反射为双侧屈肌。她有水平眼球震颤和蹒跚行走。脑神经检查未发现任何异常。双手均有 Jaccoud 畸形，右腕关节活动范围受限。她没有活动性滑膜炎。左侧腮腺肿胀。没有淋巴结肿大。
调查
实验室检查显示血红蛋白为 11.8 g/dL，白细胞为 5.08 × 103/μL，血小板计数为 285 × 103/μL。她的肾功能检查显示肌酐水平为 60 mmol/L，没有电解质紊乱。肝功能检查显示白蛋白水平略低为 33 g/L，肝酶正常。尿液分析未见明显异常。甲状腺功能检查正常，T4 为 13.3 μg/dL，TSH 为 4.09 mU/L。血清葡萄糖水平为 5.1 mmol/L。抗 Yo、Ri、Ma、Hu、CV2 和两性霉素 B 等副肿瘤标志物均为阴性。脑磁共振成像 (MRI) 显示小脑萎缩（图 1）。颈部/胸部 CT 检查显示双侧腮腺和下颌下腺呈小细胞性外观，肺囊性病变和气腔阴影提示淋巴细胞性间质性肺炎。对左腮腺进行了细针穿刺细胞学检查 (FNAC)，结果显示反应性淋巴组织增生。
图 1
冠状面 T2WI（左）和矢状面 T1WI（右）显示小脑上、下蚓部萎缩（箭头）
由于她的 PSS 控制不佳，且小脑体征的临床特征与 MRI 结果一致，因此她被诊断为继发于 PSS 的小脑变性。她接受静脉注射甲基泼尼松龙 500 毫克/天，连续 3 天，然后口服泼尼松龙 30 毫克/天进行维持治疗。还注射了 1 克静脉环磷酰胺，并计划每月继续接受环磷酰胺治疗。她开始服用 200 毫克羟氯喹。鉴于她的乙肝核心抗体呈阳性，因此给予替诺福韦。血液科团队对她进行了诊治，团队评论说，2018 年 1 月最初怀疑边缘区淋巴瘤可能是错误的，因为病变没有进展。她接受了两个周期的每月静脉注射环磷酰胺。随后，她拒绝在我们中心接受进一步治疗，并选择征求第二意见。此后患者失访。最后一次随访时，她的神经系统症状仍然相同。
讨论
我们报告了一名 37 岁女性的病例，该女性患有原发性干燥综合征，她出现共济失调 3 个月以上，并伴有肢体震颤。根据脑部 MRI 检查发现的小脑体征，她被诊断为继发于 PSS 的小脑变性。原发性小脑变性很少与 PSS 有关。我们评估了患者原发性小脑变性的可能原因，包括酗酒、吸毒、副肿瘤表现、自身免疫性疾病和罕见的 HIV 感染表现 [16]。排除性诊断最终得出结论，她的小脑变性是由于 PSS 控制不佳造成的。她的病情自 2014 年发病以来一直未能得到很好的控制，涉及关节、血液和神经系统。
我们的病人既有周围神经系统受累，也有中枢神经系统受累，这从她既往的多发性单神经炎病史和目前因小脑萎缩而出现的小脑共济失调可以看出。与 PSS 周围神经系统并发症的统一特征相比，中枢神经系统异常与更广泛的表现有关。在 2010 年发表的 431 名 PSS 患者的最大队列中，中枢神经系统受累最常见的表现是复发性亚急性脑病，其特征是记忆丧失、认知功能障碍、视觉障碍和头晕 [10]。1961 年，Attwood 和 Poser 首次描述了与 PSS 相关的小脑综合征 [17]。原发性小脑变性很少与 PSS 有关。据我们所知，只有六例与 PSS 相关的小脑萎缩的病例报告（表 1）[11,18,19,20,21,22]。
1994 年，Terao 等人报道了第一例伴有小脑萎缩的小脑性共济失调病例 [18]。患者是一名 61 岁的男士，出现进行性共济失调和眩晕。仅使用类固醇治疗后，他的神经系统症状得到改善。2018 年，Heidary 等人进行了另一项研究，结果表明患者的小脑性共济失调在使用类固醇和环磷酰胺后得到改善 [19]。与这两项研究相反，我们的患者尽管

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