食管复合损伤并发二次穿孔：一例病例报告
抽象的
食管壁内夹层是一种罕见疾病，其特征是粘膜下层和粘膜之间的病变将食管分为假腔和真腔。食管夹层的病因尚不明确，但主要影响 70 多岁和 80 多岁的女性。症状可能包括不寻常的症状，例如胸骨后疼痛、吞咽痛或吞咽困难。保守治疗被认为是足够的，只有出现脓肿形成或穿孔等并发症时才应进行手术。我们在此报告食管穿孔和夹层合并的病例和外科治疗。
我们报告了一名 45 岁白人女性的食管穿孔和夹层合并症病例，该患者自童年起就一直有吞咽困难复发史。该患者的临床病程因进展到第二次穿孔而变得复杂，因此必须通过食管切除术进行确定性手术治疗。
据我们所知，这是第一例食管穿孔和夹层合并并发二次穿孔的病例。这强调了对食管夹层患者进行谨慎和密切观察的必要性。
介绍
根据损伤程度，食管损伤可分为 (i) 透壁性、短且主要位于远端的穿孔，(ii) 远端食管的粘膜性、短病变，以及 (iii) 壁内夹层 [1]-[3]。壁内食管夹层是一种罕见疾病，其特征是食管粘膜和粘膜下层之间出现假腔，中间有粘膜隔膜。这种夹层主要发生在七八十岁的女性身上 [1]。有报道称，患者会出现突然的胸骨后疼痛、呕血和吞咽痛等症状 [4]。发病机制尚不清楚，但有人推测，粘膜下出血（继发性粘膜穿孔，从而减轻壁内血肿的压力）或原有粘膜撕裂并继发粘膜下层剥离可能是导致全层剥离的原因 [4]。诊断程序包括食管造影、内窥镜检查或计算机断层扫描 (CT) [5]。
我们在此报告一例非常罕见的食管全层剥离并完全穿孔的病例，该病例是内窥镜取回嵌塞的珍珠洋葱（通常直径小于 25 毫米，也称为银洋葱或鸡尾酒洋葱）后发生的，患者自幼患有慢性吞咽困难。据我们所知，这是第一例报告的食管剥离进展至完全穿孔的病例。
病例介绍
一名 45 岁的德国白人女性因疑似食管穿孔被转至我们的普通外科，此前在内镜下回收了嵌塞在食管中段 1/3 处的珍珠洋葱。取出珍珠洋葱后，上消化道内镜检查发现嵌塞部位粘膜轻微出血，且狭窄无法通过。她的病史包括从童年开始反复发作的吞咽困难，但从未接受过内镜检查或泛影葡胺吞咽检查。入院时，她病情稳定，实验室检查结果正常。临床检查未发现除胸骨后疼痛和皮肤气肿外的其他异常。胸部和腹部 X 光检查显示腹腔内有游离气体以及纵隔气肿。进行泛影葡胺吞咽检查发现远端食管漏气和气腹（图 1）。进行了探查性剖腹手术和半胃底折叠术直接关闭手术，并引流了纵隔。
图 1
食管造影显示远端穿孔并伴有造影剂外渗。
由于术后第 10 天仍有病理性引流，且白细胞计数增加，我们进行了泛影葡胺吞咽检查，结果显示黏膜不规则，食管呈双管状（图 2A）。上消化道内镜检查发现食管壁内夹层，35 cm 处真腔完全阻塞，并有黏膜桥（图 2B）。
图 2
(A) 食管造影显示粘膜不规则以及因壁内夹层而形成的食管腔双管状外观。(B) 上消化道内窥镜检查显示食管夹层，即通过识别小的真腔与扩张的假腔（具有多个溃疡）分离而形成的真腔。
这些发现让我们没有可行的保守治疗方案。由于怀疑存在全壁穿孔而导致纵隔炎，我们不得不实施食管裂孔切除术，并进行颈部食管造口术和盲目缝合胃。
病理报告显示食管真腔和透壁穿孔，以及局部被扁平鳞状上皮覆盖的第二腔，黏膜下层有多处溃疡（图3）。术后过程顺利，食管切除术后3个月，患者进行了颈部食管胃吻合术，术后第12天出院，过程顺利。
图 3
停止切除后的食管标本。（A）为了标记远端穿孔，将镊子带入远端透壁穿孔。（B）将剪刀嵌入真腔并拉伸粘膜桥。
讨论
食管夹层的病因仍不清楚。目前已提出了两种发病理论[4]。第一种理论认为，食管壁内夹层是由于粘膜下层出血继发性撕裂粘膜而发生的。第二种理论认为，粘膜首先撕裂，随后粘膜下层发生继发性夹层。尽管如此，据报道，固有层海绵体毛细血管瘤病或凝血障碍患者会出现大面积食管壁内血肿形成。呕吐也可能导致食管夹层。吞咽机制异常可能是另一个原因，但对于某些患者来说，这种病变的原因仍不清楚。虽然病理报告和泛影葡胺吞咽检查未发现食管狭窄或吞咽机制异常，但我们的患者自述自幼儿期以来进食时反复出现吞咽困难。
由于严重的中央胸痛等症状可能不具有特征性，因此通常首先怀疑是

扫码免登录支付

本文章为付费文章，是否支付1元后完整阅读？

如果您已购买过该文章，[登录帐号]后即可查看

支付1元