儿童跟骨骨髓炎的延迟诊断：一​​例病例报告
抽象的
跟骨骨髓炎的诊断具有挑战性，文献中曾报道过诊断延迟。病情进展往往缓慢，实验室检查结果通常无法揭示潜在的感染过程，7 天后才会出现 X 光片变化。我们讨论了跟骨骨髓炎的诊断和治疗文献，这种疾病可能导致儿科患者出现长期后遗症。
一名 9 岁白人男孩因足跟疼痛和无法负重来到我们机构。他被诊断为跟骨骨髓炎，延迟了 10 天，总共三次到我们的急诊室就诊。两次被误诊为塞弗病，出院回家。第三次就诊时，他出现了更明确的体征和症状，伴有发热和淋巴管炎的迹象，最终确诊。磁共振成像显示他的跟骨弥漫性骨髓炎。他接受了手术和 2 周的静脉抗生素治疗，随后进行了 4 周的口服治疗。我们很高兴地报告，他在 12 个月的随访中恢复良好，没有任何并发​​症。
医生应将跟骨骨髓炎作为任何出现足跟痛症状的儿童的鉴别诊断。诊断延误可能导致儿童出现严重的并发症，例如生长停滞。
介绍
跟骨骨髓炎对临床医生来说通常是一个诊断难题。该病与长骨骨髓炎不同，其症状和体征没有那么明显。血液检查结果通常不显著，初始 X 光片通常正常。对儿童患者足跟痛进行冗长的鉴别诊断只会进一步延迟诊断。延迟开始治疗会导致儿童患者出现严重的并发症，如生长障碍、慢性骨髓炎和扩散到邻近关节。本病例报告旨在强调诊断跟骨骨髓炎的挑战，鉴于延迟诊断的严重后果，对所有出现足跟痛的儿童进行考虑非常重要。
病例介绍
一名来自英国的 9 岁白人男孩来到我们的急诊室，身体整体不适，由于左脚疼痛肿胀而无法负重，之前没有外伤史。入院前 10 天，他从床上醒来时无法用左脚行走。两天后，他来到急诊室，感觉自己身体状况良好。他被临床诊断为塞弗病，出院后在社区接受物理治疗。
第一次出院四天后，他的脚变得越来越痛，所以他又回到了医院。这次的临床表现包括脚后跟和脚踝疼痛、红斑、肿胀发热。拍摄了普通 X 光片，发现跟骨骨突内密度增加（图 1 和 2）。他再次出院，诊断为塞弗病。然而，塞弗病的特征通常是双侧的，没有红斑和脚后跟肿胀。
图 1
跟骨出现软组织肿胀和压痛。已应用改良技术。跟骨骨突出现硬化和碎裂，但这可能是发育中的跟骨的正常表现。有迹象表明距跟关节内侧有所增宽，这可能与踝关节突起处距下关节的表现相关
图 2
由于患者痛苦，检查很困难。脚和踝关节处于中度跖屈和内旋状态。软组织肿胀和后部积液。即使考虑到骨骼和定位尚未成熟，距下关节似乎也明显增宽，由于这是压痛、瘀伤、炎症的特定区域，怀疑存在一定程度的距下关节半脱位
当患者第三次就诊时（又过了 4 天，从首次出现症状到现在总共 10 天），医生发现他身体不适，发热、脱水，脚部剧烈疼痛。淋巴管炎蔓延至小腿，踝关节周围软组织肿胀明显。血液检查结果显示白细胞计数 (WCC) 为 11.1×109/L，中性粒细胞 8.0×109/L，红细胞沉降率 (ESR) 为 68mm/小时，C 反应蛋白 (CRP) 为 198mg/L。医生征求了骨科意见，并立即以疑似骨髓炎为由将他收治入院。对他的左脚进行了磁共振成像 (MRI) 扫描，结果显示跟骨骨髓炎和周围软组织感染（图 3 和 4）。
图 3
左脚矢状磁共振成像扫描显示跟骨骨髓炎
图 4
左脚跟骨骨髓炎轴向磁共振成像扫描
MRI 扫描确认跟骨骨髓炎后，患者被紧急送往手术室，对左脚脓肿进行引流，并对跟骨进行钻孔治疗骨髓炎。患者进行了横向切口，排出大量脓液（送去进行显微镜检查、培养、敏感性、革兰氏染色和抗酸培养；图 5）。患者用 6 升盐水彻底冲洗伤口，并用 4.5 毫米钻头钻孔跟骨，然后进一步冲洗伤口（图 6）。患者使用碘水和纱布轻轻填塞空腔并保持切口张开。
图 5
跟骨上方横切口以排出脓液
图 6
图像增强器用于指导手术中跟骨钻孔
为确保培养成功率最高，在样本送入手术室后才开始使用抗生素。根据微生物学建议，在样本送入手术室后立即开始静脉注射青霉素类抗生素（氟氯西林和阿莫西林克拉维酸），同时口服夫西地酸。他的脚被放在膝下垫板中，以减少运动并降低感染在组织平面上扩散的机会。
定期监测炎症标志物以监测他对抗生素的反应，并进行了两次伤口冲洗。第二次冲洗（第三次检查）时，伤口愈合良好，有肉芽组织，因此伤口部分闭合（图 7）。
图 7
第三次用生理盐水冲洗伤口
感染是由金黄色葡萄球菌引起的，虽然是社区获得性感染，但经证实为潘顿-瓦伦丁白细胞毒素 (PVL) 阴性菌株。患者从手术开始继续静脉注射抗生素共 2 周，之后出院回家继续口服氟氯西林和夫西地酸 4 周。出院时（入院 3 周后）的血液检查结果显示 WCC 为 5.4×109/L，中性粒细胞为 1.7×109/L，ESR 为 18mm/小时，CRP <5mg/L。
6 周后，他在诊所复查；他的症状已经消失，他能够完全负重，没有疼痛。我们很高兴地报告，经过 12 个月的随访，没有发现任何并发症，他正在参加地区联赛。
讨论
儿童跟骨骨髓炎病例通常病程缓慢，症状不如长骨骨髓炎那么严重。诊断和治疗延迟很常见。Leighet 等人 [1] 对 60 例跟骨骨髓炎病例进行了一项研究，报告称平均等待 6.8 天才就医，再等待 2.9 天才确诊。其他几项研究也报告了类似的延迟情况 [2–6]。在我们的病例中，从发病到确诊有 10 天的延迟，更明确的体征和症状在病程后期出现。对于这名出现足跟痛症状的年轻患者，应该在早期就考虑跟骨骨髓炎的诊断。当这名患者首次就诊时，通过 MRI 或骨扫描进行进一步成像可以确诊。
跟骨骨髓炎可由穿刺伤口直接感染或远处血源性播散引起。新生儿筛查时足跟穿刺可继发直接感染 [7]。Jaakkola 和 Kehl 报告称，57% 的患者曾患上上呼吸道感染、中耳炎和胃肠炎等疾病 [4]。因此，必须仔细分析病史和进行检查，寻找相应的症状，并排除创伤。最常见的病原体是金黄色葡萄球菌。值得注意的是，Puffinbarger 等人和 Wang 等人在 100% 的穿刺伤口病例中培养出铜绿假单胞菌 [5,6]。
典型症状是局部压痛、肿胀、红斑和负重困难。Wanget al. [6] 描述了一种“脚跟向上”的征兆，即孩子将脚踝放在另一侧膝盖上，这样即使在睡觉时，脚跟也不会接触到床。这些症状和体征可能归因于儿童时期的几种疾病，例如跟骨应力性骨折、挫伤和塞弗病。就像我们的病例一样，这种冗长的鉴别诊断可能会导致诊断延迟。