使用衰减成像检测和量化因神经内分泌肿瘤疾病而接受多次手术的肝脏中的局部脂肪沉积：病例报告
抽象的
对于有恶性肿瘤病史的患者，新发肝病变通常带来诊断挑战。我们介绍了一位有神经内分泌肿瘤病史和新发回声丰富的肝病变的患者，衰减成像有助于诊断。衰减成像是一种基于超声的技术，可根据声衰减测量量化肝脏脂肪含量。
我们介绍一名 62 岁白人女性患者的病例，该患者于 2004 年因组织学上分化良好的神经内分泌肿瘤（胰头增殖率为 3%）而接受了保留幽门的胰十二指肠切除术（Whipple 手术）。在此过程中，分别于 2009 年、2010 年和 2013 年切除了单个肝转移瘤。2019 年，当两个肝转移瘤复发时，进行了半肝切除术。每个肝转移瘤的增殖率为 10%，嗜铬粒蛋白 A、突触素和生长抑素表达旺盛。最近的随访检查显示嗜铬粒蛋白 A 值正常，患者报告一般状况良好。然而，超声检查显示肝脏中有一个模糊的回声病变。在增强超声检查中，病变与周围肝实质表现出相同的行为。对于无症状患者，目前似乎没有肝活检的指征。通过衰减成像测量衰减系数显示，回声丰富的病变区域的测量值明显高于肝脏其他部分。总体发现与局部脂肪沉积一致。
衰减成像​​似乎有助于评估不清晰的回声丰富的肝脏病变。尤其是，可以更准确地评估腹部造影增强超声检查未发现异常的原发性非恶性表现肝脏病变。
背景
对于先前诊断为神经内分泌肿瘤的患者，新发肝病变的诊断具有挑战性。特别是，B 扫描超声检查中不主要怀疑恶性肿瘤的非典型病变，例如囊性或回声丰富改变，如果不进行肝活检，通常无法解释。由于可用性好、无风险且具有成本效益，以及对肝脏转移检测具有足够的灵敏度，根据国家 S2K 指南，经腹部超声被认为是一种在病程中记录神经内分泌肿瘤 (NET) 标志病变的合适方法。为了提高准确性，可以进行造影增强超声检查。衰减成像是一种相对较新的基于超声的技术，可通过测量衰减系数得出有关肝脏脂肪含量的结论。衰减成像目前用于诊断弥漫性脂肪肝，但检查者可以自由放置测量框，甚至可以放置在（足够大的）局灶性病变上。
病例介绍
在本报告中，我们介绍了一名 62 岁白人女性患者的病例，该患者于 2004 年因组织学上分化良好的神经内分泌肿瘤（胰头增殖率为 3%）而接受了保留幽门的胰十二指肠切除术 Whipple (pp-Whipple) 手术。随后，2009 年切除了第 VI/VII 段的多发性肝转移瘤，2010 年复发性肝转移瘤并累及膈肌，2013 年切除了第 VI 段的非典型肝段，最后在 2019 年发现了两个新的肝转移瘤后进行了右半肝切除术。初始组织学检查显示胰腺神经内分泌肿瘤 (pNET)，增殖率为 3%，每次转移切除术中均观察到增殖率为 10%，嗜铬粒蛋白 A、突触素和生长抑素表达旺盛。患者自初次诊断后定期接受随访检查。自发病以来嗜铬粒蛋白 A 水平正常，患者最近未出现 B 症状或激素反应性神经内分泌肿瘤症状，运动耐受性良好 (ECOG 0)。
自从 pp-Whipple 手术以来，胆管炎复发，但可以通过抗生素治疗。9 个月前，患者首次在肝脏中检测到回声丰富的模糊病变。病变未显示血管化增加，B 型超声上也未显示 NET 复发的迹象。病变发作时，可检测到升高的 C 反应蛋白 (CRP) 值 95 毫克/升。因此，如果怀疑是胆管炎，则开始抗生素治疗，胆汁淤积值也会略有升高。在短期控制中，CRP 值再次完全正常，但肝脏病变在超声上的大小有所增加，因此不能假设与所经历的胆管炎有关。患者主观上表现出良好。进行了增强超声检查以进一步明确病变。此时，回声丰富的病变表现得像周围的肝组织。超声造影无法显示灌注缺损。讨论的另一个可能的假设是局部铁沉积或局部/区域脂肪沉积。由于医学和伦理原因以及术后长期且有时复杂的严重病程，患者不同意进行新的侵入性肝活检。为了进一步澄清，进行了衰减成像，该成像可定量测量肝脏的脂肪含量。衰减成像 (ATI) 集成在佳能医疗系统的 Aplio i800 设备中，可以使用传统的 i8CX1 换能器进行。ATI 量化超声信号的声音衰减，并利用超声波随着穿透深度的增加而被肝实质的组织特性衰减的事实 [1]。ATI 计算涉及几个步骤，以便最终获得作为深度函数的信号强度曲线，反映组织的散射和吸收 [2]。可以通过将信号强度的斜率除以发射频率来估算衰减系数 (AC)。因此，系统接收返回的回声信号并从原始接收信号中消除与焦点相关的波束轮廓和补偿增益轮廓。然后，系统计算调整后的声强并估计衰减系数 [3]。AC 以分贝/厘米/兆赫为单位，应与脂肪变性程度相关，因为高百分比的肝内脂肪比低百分比的脂肪更能衰减超声信号 [4]。测量是在 Steatosis i8CX1 预设中根据制造商的说明进行的 [5]。为了测量衰减，要求患者以仰卧姿势将右臂放在头后。由于 ATI 期间屏幕左侧显示常规 B 扫描，因此可以使用轨迹球将测量框放在不清晰的回声丰富区域。在患者呼吸短暂暂停期间，在不清晰的回声丰富区域进行了五次测量，在 B 模式超声检查无异常的肝脏区域进行了五次测量。自动确定中位数、均值和四分位数间距。测量的可靠性显示在屏幕左下方。求得 R2> 0.90 的值。测量后直接显示平均 AC。
这里发现，在回声丰富的改变肝脏区域，可以测量到显著增加的 0.75 dB/cm/MHz 值。在 B 型超声正常肝脏区域，该值处于正常范围内，平均为 0.63 dB/cm/MHz。这表明该方法能够量化和检测肝脏发现不明的区域性高脂血症。
讨论
目前，尚无已知的已发表的对局部或区域性脂肪沉积患者的衰减成像进行研究的可比病例。
先前的研究表明，组织学诊断的脂肪变性含量与衰减系数之间存在统计学上的显著相关性 [2,4,6,7]。在上述病例中，B 超扫描显示回声丰富的区域的衰减系数明显高于 B 超扫描显示正常的肝脏区域的衰减系数。从五次测量的平均值来看，不显眼的

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