苯唑西林治疗环境中的 DRESS 综合征——呼吁患者做好更好的准备：病例报告
抽象的
嗜酸粒细胞增多和全身症状综合征的药物反应是一种罕见但严重且可能危及生命的超敏反应，具有很高的发病率和死亡率。嗜酸粒细胞增多和全身症状综合征的临床表现可能包括大面积皮疹、发烧、淋巴结肿大、内脏器官受累、嗜酸粒细胞增多和非典型淋巴细胞增多，最常见的原因是药物引起的反应。我们的病例是在苯唑西林治疗中罕见地发生的嗜酸粒细胞增多和全身症状综合征的药物反应。
一名 55 岁的白人男性，因急性发作、持续 2 天的全身性瘙痒性皮疹和发热到急诊室就诊，此前他已接受静脉注射苯唑西林治疗治疗甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌血症 3 周。他没有已知的药物过敏。住院前两天，他因皮疹与传染病专家进行了一次远程医疗访问，并被建议口服苯海拉明。然而，由于发热和皮疹持续存在，他被建议停用苯唑西林并到急诊室就诊。检查时，他发热至 101.2 °F，面部、躯干、上、下肢出现全身性苍白的斑丘疹和麻疹样皮疹，但手掌、脚底和口腔粘膜未受累。双侧颈部和腹股沟区可触及无痛淋巴结。实验室研究显示非典型淋巴细胞增多症、嗜酸性粒细胞增多症、中性粒细胞增多症和血清转氨酶升高。他开始静脉注射苯海拉明并入住住院医疗服务。住院第二天，他的发烧消退了。然而，他的皮疹持续存在且遍布全身，住院第二天转氨酶升高，细胞计数异常。为了完成为期 6 周的治疗甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌菌血症的抗生素疗程，他改用头孢唑啉作为替代疗法，并安排在出院后每周进行一次随访评估。
医护人员应日益意识到嗜酸粒细胞增多和全身症状综合征药物反应可导致大量发病率和死亡率，以及可能引发此类危及生命的反应的药物。及早识别嗜酸粒细胞增多和全身症状综合征药物反应并及时制定管理策略可促进临床结果的改善。应实施加强的患者-医护人员沟通策略，以便更好地让患者做好此类药物反应的准备，目标是改善以患者为中心的护理和治疗策略的依从性。
介绍
伴有嗜酸性粒细胞增多和全身症状的药物反应 (DRESS) 综合征是一种罕见的超敏反应，在药物暴露中发生率约为 1/1000-1/10,000，在多达 10%-20% 的病例中可能导致死亡 [1,2]。DRESS 综合征的临床表现不是即时的，通常在使用诱发剂后 2 至 8 周出现 [3]。DRESS 综合征患者通常表现为皮疹、发热、淋巴结肿大和嗜酸性粒细胞增多，然而，DRESS 综合征的标志是存在内脏器官功能障碍，通常涉及肝脏、肾脏、心脏或肺 [4]。
DRESS 综合征的病理生理基础尚不完全清楚。推测的机制包括以下任何一种因素之间的复杂相互作用：(i) 由于解毒酶的遗传缺陷导致药物代谢物积聚，随后产生药物特异性 T 细胞反应，引发炎症级联反应、激活嗜酸性粒细胞和释放白细胞介素 5；(ii) 常见于人类疱疹病毒 6 型 (HHV-6)、巨细胞病毒 (CMV) 和 Epstein-Barr 病毒 (EBV) 的病毒-药物相互作用 [3]。
DRESS 综合征的发作最常见的原因是使用抗癫痫药物、别嘌呤醇、包括磺胺类药物在内的抗生素和万古霉素。在与 DRESS 有关的 50 种致病药物中，苯唑西林并不在名单之列 [5,6]。我们报告了一例成年男性患者因苯唑西林诱发的 DRESS 综合征病例。文献中很少有苯唑西林诱发 DRESS 综合征的病例 [7,8]，这进一步强调了医护人员需要越来越意识到在使用苯唑西林的情况下发生 DRESS 综合征的可能性，并确保对患者进行最佳教育，并做好应对这种可能危及生命的反应的准备，如果这种反应未能及时发现并得到适当处理。
病例介绍
一名 55 岁的白人男性，有高血压、高脂血症、卵圆孔未闭、射血分数正常的心力衰竭、糖耐量受损和肥胖等既往病史，因面部、四肢和躯干突然出现全身性斑丘疹，并伴有发烧和发冷到急诊室就诊。他 1 个月前住院，治疗的是甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌 (MSSA) 菌血症和胸椎 (T11-T12) 椎间盘炎。在最近住院期间，他出现中背部疼痛、发烧和发冷。他的血培养显示 MSSA 生长，并且对苯唑西林、头孢唑林、氨苄西林/舒巴坦、克林霉素、达托霉素、环丙沙星、四环素、甲氧苄啶/磺胺类和万古霉素均敏感。胸腰椎磁共振成像 (MRI) 显示 T11-T12 椎间盘炎，没有硬膜外积液或脓肿的证据（图 1）。经胸和经食管超声心动图显示其潜在的卵圆孔未闭，没有心内膜炎或瓣膜赘生物的证据。他接受了传染病专家的检查，并在住院期间每 4 小时静脉注射 2 克苯唑西林进行治疗。他的发烧和间歇性中背部疼痛已得到缓解。重复血培养未显示有机体生长。他出院时每 4 小时静脉注射 2 克苯唑西林，根据预定的 6 周疗程，通过外周插入中心静脉导管 (PICC) 管给药。
图 1
患者全身出现苍白斑丘疹和麻疹样皮疹，涉及：面部和前躯干（左上）；颈部和后躯干（右上）；大腿前部、膝盖和小腿（左下）；大腿后部、腘窝和小腿（右下）
患者看起来一直很好，直到开始抗生素治疗 3 周后，他突然出现全身性皮疹，并伴有瘙痒、发烧和发冷。他最近没有旅行或接触过有类似皮疹的人。他与一夫一妻制的异性恋关系中性生活活跃。他没有流鼻涕、喉咙痛、咳嗽、呼吸急促、关节痛或肌痛等相关症状。他因胸椎间盘炎而出现间歇性背痛，没有局部肿胀或脊柱活动受限。他的疫苗接种是最新的。他的家庭药物包括赖诺普利、益生菌、布洛芬和剩余的 3 周苯唑西林疗程。他没有已知的药物过敏。他没有已知的直接接触环境污染物的历史。他有 30 包年的吸烟史。他在本次住院前 15 年戒烟。他每周饮酒量为两标准杯。他没有吸食毒品的历史。他是一​​名运输汽油和柴油的卡车司机，使用过包括呼吸面罩和手套在内的个人防护设备。他的兄弟有严重的哮喘病史。他的家人中没有其他已知的过敏史。
由于突然出现全身性皮疹，他感到很担忧，并立即与传染病专家安排了远程医疗访问，传染病专家建议使用非处方口服苯海拉明。然而，随着发烧和皮疹持续存在，他被建议停止使用苯唑西林并到急诊室就诊。到院时，他精神抖擞，对人、地点和时间有定向力，没有急性痛苦。他的生命体征不稳定，包括发烧 101.2 °F，血压升高 152/87 mmHg，心动过速 136 次/分钟，呼吸频率 18 次/分钟，室内空气下的脉搏血氧饱和度 96%。他出现全身性苍白的斑丘疹和麻疹样皮疹，涉及面部、躯干、上、下肢，但手掌、脚底和口腔粘膜未受累（图 2）。双侧颈部和腹股沟区可触及无压痛淋巴结。结膜无苍白，巩膜无黄疸。双侧肺泡呼吸音清晰。心率快而规律，心律正常，心音正常，无杂音。腹部肥胖，无压痛，未触及肿块或肝脾肿大，肠鸣音正常。神经系统检查显示 II-XII 脑神经正常，无神经功能障碍，上下肢运动强度为 5/5，双侧深腱反射、肌力和感觉正常。脊柱无肿胀或压痛。步态和平衡正常，无小脑功能障碍的证据。血液学实验室值显示白细胞计数 4.6 × 1000/µL（参考范围 4-11 × 1000/µL），非典型淋巴细胞增多症 0.5 × 1000/µL；13%（参考范围 0-4.5 × 1000/µL；0-7%），嗜酸性粒细胞增多症 0.6 × 1000/µL（参考范围 0-0.4 × 1000/µL），中性粒细胞带状核变性 18% [参考范围 0-8%]。他的转氨酶升高，包括天冬氨酸转氨酶 (AST) 101 U/L（参考范围 0-55 U/L）、丙氨酸转氨酶 (ALT) 115 U/L（参考范围 0-44 U/L）和碱性磷酸酶 (ALP) 216 U/L（参考范围 25-150 U/L）。炎症标志物升高，包括红细胞沉降率 (ESR) 31 20 毫米/小时（参考值 < 20 毫米/小时）和 C 反应蛋白 (CRP) 34.5 毫克/分升（参考值 < 8 毫克/分升）。对他进行了进一步评估以排除其他潜在的感染病因，因为尿液、血液和 PICC 导管尖端培养未显示生物生长。使用两套无菌血培养瓶通过静脉穿刺获取血培养样本以检测需氧菌和厌氧菌，并在 BacT-ALERT 中培养。培养 5 天后，血培养中未见有机体生长。未检测到真菌有机体。单纯疱疹病毒 (HSV) I 和 II 免疫球蛋白 (IgM) 抗体、传染性单核细胞增多症、风疹 IgM、尿液军团菌抗原、甲型、乙型和丙型肝炎病毒组以及 CMV DNA 聚合酶链反应和 IgM 抗体检测均为阴性，人类免疫缺陷病毒 (HIV) 1 和 2 抗原/抗体第四代检测无反应，未检测到 2019 年冠状病毒 (COVID-19) SARS-CoV-2（表 1）。
图 2
患者之前住院期间进行过胸腰椎 MRI 检查，结果显示 T11–T12 椎间盘中央轻度增强，邻近终板增强，提示早期椎间盘炎。未发现单独的硬膜外积液或脓肿
他被当作 DRESS 综合征患者进行治疗，给予静脉输液（2 升 0.9% 生理盐水），静脉注射盐酸苯海拉明 25 毫克，每 8 小时一次以缓解瘙痒（三次），口服对乙酰氨基酚 650 毫克，每 8 小时一次以缓解发烧（三次），局部涂抹炉甘石洗剂每日三次。为了预防深静脉血栓形成，他每 8 小时接受皮下肝素钠 5000 单位（四次注射）治疗，为了预防应激性溃疡，他接受了泮托拉唑 40 毫克（两次注射）和两剂嗜酸乳杆菌片。由于担心潜在的急性肾损伤，他停止服用每天 10 毫克赖诺普利来治疗高血压。住院第二天，他的发烧就消退了。然而，他的全身性皮疹持续存在，同时转氨酶升高，细胞计数异常。他的血流动力学保持稳定，没有出现任何新的症状。为了完成 MSSA 菌血症的抗生素治疗疗程，他改用头孢唑林 2 g，每 8 小时一次，持续 6 周。出院前他接受了四剂头孢唑林，并受到密切监测，以确保他对头孢唑林没有反应。选择头孢唑林是基于他的胸椎间盘炎相当严重，以及打算用最敏感的抗生素对他进行适当治疗。与头孢唑林发生交叉反应的可能性较小，因此他受到密切监测，以防出现任何不良反应，并在门诊每周进行一次随访评估。他对头孢唑林具有耐受性，没有任何不良反应，并成功完成了疗程。
在接受传染病专家的一周随访后，他的临床症状明显改善，皮疹消退，肝酶恢复正常。然而，他仍有轻度贫血（血红蛋白 12.5 g/dL）、嗜酸性粒细胞增多症（嗜酸性粒细胞 890 细胞/µL）和炎症标志物升高，包括 ESR（36 mm/小时）和 CRP（17.3 mg/dL）。在随后一周的随访中，他的皮疹没有复发，肝酶没有升高，贫血症状有所改善（血红蛋白为 13.1 g/dL），炎症标志物消退（ESR 为 29 mm/小时，CRP 在正常范围内）。在传染病专家的门诊随访期间没有开始使用新药物。在他的症状消退并完成抗生素治疗后，他报告生活质量有所改善，并有重返工作岗位的意愿。他已通过医学检查并被认为适合工作。传染病专家向患者介绍了 DRESS 综合征的潜

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